Cílená tekutinová terapie u pacientů s volnými klapkami

Fluidní management chirurgických pacientů se v posledních letech dramaticky změnil. Nedávné studie ukázaly, že takzvané „restriktivní“ strategie týkající se tekutin mohou zlepšit výsledky, jako je délka pobytu a doba potřebná k propuštění. Kromě toho byly vyvinuty nové monitorovací technologie, které umožňují lékaři lépe sledovat účinky intravenózní tekutinové terapie.

Řízení tekutin při rekonstrukci volné chlopně je kontroverzní. Vzhledem k tomu, že použití vazoaktivních látek během anestetika není preferovanou intervencí pro léčbu hypotenze, je často podávána tekutinová terapie ke korekci hemodynamické nestability. Liberální tekutinová strategie může předisponovat chlopeň k edému, žilní kongesci a nakonec k selhání chlopně. Strategie restriktivních tekutin však (v této instituci) neoficiálně vedla k vyššímu výskytu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). Existuje tedy klinická rovnováha, pokud jde o optimální hospodaření s tekutinami pro tyto pacienty.

Neinvazivní monitorování srdečního výdeje (CO) založené na obrysu tepenného pulzu je rodící se technologický pokrok, který byl široce ověřen na operačním sále. Výpočet CO je založen na předpokladu, že zdvihový objem je úměrný integrálu plochy pod křivkou arteriálního tlaku v závislosti na čase. Pomocí těchto monitorů se také vypočítává změna tepového objemu během mechanické ventilace, což lze využít jako odhad stavu objemu pacienta. Ukázalo se, že variace zdvihového objemu (SVV) menší než 15 % svědčí o tom, že pacient již nereaguje na objem.

V naší studii plánujeme nábor pacientů podstupujících rekonstrukci mikrovaskulárního volného laloku. Pacienti budou randomizováni buď ke standardní péči, nebo k cílené tekutinové terapii.

Všichni pacienti dostanou před operací 5 ml kg-1 bolus normálního fyziologického roztoku. Následně dostanou všichni pacienti laktátové ringery v dávce 5 ml kg-1 hod-1. U pacientů v intervenční skupině bude jejich CO a SVV monitorován monitorem pulzního obrysu Flo-Trac (Edwards Life Sciences, Irvine, CA). Pacienti v intervenční skupině dostanou 6% bolusy tetrastarch (Voluven, Fresenius Kabi, Hamburg, Německo), pokud jejich SVV překročí 15 %. Pacienti v kontrolním rameni dostanou tekutinu rychlostí a typem podle uvážení ošetřujícího anesteziologa, aby byla zachována hemodynamická stabilita a výdej moči 0,5 ml kg-1 hod-1.

Studované intraoperační proměnné budou zahrnovat celkovou podanou tekutinu (koloidní a krystaloidní), výdej moči, SVV a CO (jak na začátku, tak na konci operace). Zkoumanými pooperačními proměnnými budou výdej moči, denní bilance tekutin (dny 0-3), výskyt DVT, PE, plicního edému, rychlost reoperací, denní sérový kreatinin, koncentrace chloridů a bikarbonátů a výskyt selhání chlopní.

Měření okysličení chlopní a obsahu vody budou prováděna pomocí blízké infračervené spektroskopie na začátku a během bezprostředního pooperačního období (dny 1-7).

Předpokládáme, že cílově zaměřená skupina by měla více intraoperačně podávaného koloidu se sníženým výskytem nežádoucích účinků.