Målrettet væsketerapi hos patienter med fri klap

Væskebehandling af kirurgiske patienter har ændret sig dramatisk i de senere år. Nylige undersøgelser har vist, at såkaldte 'restriktive' væskestrategier kan forbedre resultater såsom opholdets længde og tid til fitness til udledning. Desuden er der udviklet nye monitoreringsteknologier, der gør det muligt for klinikeren bedre at overvåge virkningerne af intravenøs væskebehandling.

Væskebehandlingen af ​​fri klap-rekonstruktionskirurgi er kontroversiel. Da brug af vasoaktive midler under bedøvelsen ikke er den foretrukne intervention til behandling af hypotension, administreres væsketerapi ofte for at korrigere hæmodynamisk ustabilitet. En liberal væskestrategi kan disponere klappen for ødem, venøs overbelastning og i sidste ende klapsvigt. En restriktiv væskestrategi er imidlertid (på denne institution) anekdotisk blevet rapporteret at føre til en højere forekomst af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE). Der er således klinisk ligevægt med hensyn til den optimale væskebehandling for disse patienter.

Ikke-invasiv cardiac output (CO) overvågning baseret på arteriel pulskontur er et begyndende teknologisk fremskridt, som er blevet bredt valideret i operationsstuen. Beregningen af ​​CO er baseret på den antagelse, at slagvolumen er proportional med integralet af arealet under arterietrykket versus tidskurven. Med disse monitorer beregnes også variationen i slagvolumen under mekanisk ventilation, og denne kan bruges som et estimat for patientens volumenstatus. En slagvolumenvariation (SVV) på mindre end 15 % har vist sig at være indikativ for, at en patient ikke længere er volumenresponsiv.

I vores undersøgelse planlægger vi at rekruttere patienter, der gennemgår mikrovaskulær fri klaprekonstruktion. Patienter vil blive randomiseret til enten standardbehandling eller målrettet væsketerapi.

Alle patienter vil modtage en præoperativ 5 ml kg-1 bolus med normalt saltvand. Efterfølgende vil alle patienter derefter modtage lakterede ringere med en hastighed på 5 ml kg-1 time-1. Patienter i interventionsgruppen vil få deres CO og SVV overvåget af en Flo-Trac pulskonturmonitor (Edwards Life Sciences, Irvine, CA). Patienter i interventionsgruppen vil modtage 6 % tetrastark-bolus (Voluven, Fresenius Kabi, Hamborg, Tyskland), hvis deres SVV overstiger 15 %. Patienter i kontrolarmen vil modtage væske med en hastighed og type efter den behandlende anæstesiologs skøn for at opretholde hæmodynamisk stabilitet og en urinproduktion på 0,5 ml kg-1 time-1.

Undersøgte intraoperative variabler vil omfatte total indgivet væske (kolloid og krystalloid), urinproduktion, SVV og CO (både ved starten og slutningen af ​​operationen). Undersøgte postoperative variabler vil være urinproduktion, daglig væskebalance (dage 0-3), forekomst af DVT, PE, lungeødem, reoperationshastighed, daglig serumkreatinin-, klorid- og bikarbonatkoncentration og forekomst af klapsvigt.

Målinger af flap-iltning og vandindhold vil blive foretaget med nær-infrarød spektroskopi ved baseline og i den umiddelbare postoperative periode (dage 1-7).

Vi antager, at den målrettede gruppe ville få mere intraoperativt kolloid givet med en reduceret forekomst af uønskede resultater.