Fluidoterapia direcionada a objetivos em pacientes com retalho livre

O gerenciamento de fluidos de pacientes cirúrgicos mudou drasticamente nos últimos anos. Estudos recentes mostraram que as chamadas estratégias de fluidos "restritivas" podem melhorar os resultados, como duração da internação e tempo de preparação para a alta. Além disso, foram desenvolvidas novas tecnologias de monitoramento que permitem ao clínico monitorar melhor os efeitos da fluidoterapia intravenosa.

O manejo de fluidos da cirurgia de reconstrução com retalho livre é controverso. Como o uso de agente vasoativo durante a anestesia não é a intervenção preferencial para o tratamento da hipotensão, a fluidoterapia é frequentemente administrada para corrigir a instabilidade hemodinâmica. Uma estratégia liberal de fluidos pode predispor o retalho a edema, congestão venosa e, por fim, falência do retalho. No entanto, uma estratégia restritiva de fluidos (nesta instituição) foi relatada de forma anedótica como levando a uma maior incidência de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Assim, há um equilíbrio clínico quanto ao gerenciamento ideal de fluidos para esses pacientes.

O monitoramento não invasivo do débito cardíaco (DC) baseado no contorno do pulso arterial é um avanço tecnológico nascente que foi amplamente validado no centro cirúrgico. O cálculo do DC é baseado na suposição de que o volume sistólico é proporcional à integral da área sob a curva de pressão arterial versus tempo. Com esses monitores, a variação do volume sistólico durante a ventilação mecânica também é calculada e pode ser utilizada como uma estimativa do estado do volume do paciente. Uma variação do volume sistólico (SVV) inferior a 15% demonstrou ser indicativa de que um paciente não responde mais ao volume.

Em nosso estudo, planejamos recrutar pacientes submetidos à reconstrução com retalho livre microvascular. Os pacientes serão randomizados para tratamento padrão ou terapia com fluidos direcionada para objetivos.

Todos os pacientes receberão um bolus pré-operatório de 5 ml kg-1 de solução salina normal. A seguir, todos os pacientes receberão ringers com lactato na dose de 5 ml kg-1 h-1. Os pacientes no grupo de intervenção terão seu CO e SVV monitorados por um monitor de contorno de pulso Flo-Trac (Edwards Life Sciences, Irvine, CA). Os pacientes do grupo de intervenção receberão bolus de tetraamido a 6% (Voluven, Fresenius Kabi, Hamburgo, Alemanha) se o VSV exceder 15%. Os pacientes no braço de controle receberão fluido em uma taxa e tipo a critério do anestesiologista responsável para manter a estabilidade hemodinâmica e um débito urinário de 0,5 ml kg-1 h-1.

As variáveis ​​intraoperatórias estudadas incluirão fluido total administrado (coloide e cristaloide), débito urinário, SVV e CO (tanto no início quanto no final da cirurgia). As variáveis ​​pós-operatórias examinadas serão débito urinário, balanço hídrico diário (dias 0-3), incidência de TVP, EP, edema pulmonar, taxa de reoperação, creatinina sérica diária, concentração de cloreto e bicarbonato e incidência de falha do retalho.

As medições da oxigenação do retalho e do conteúdo de água serão feitas com espectroscopia de infravermelho próximo no início e durante o período pós-operatório imediato (dias 1-7).

Nossa hipótese é que o grupo dirigido por objetivos teria mais colóide intra-operatório administrado com uma incidência reduzida de resultados adversos.