Doelgerichte vloeistoftherapie bij patiënten met een vrije flap

De vochthuishouding van chirurgische patiënten is de afgelopen jaren ingrijpend veranderd. Recente studies hebben aangetoond dat zogenaamde 'restrictieve' vloeistofstrategieën resultaten kunnen verbeteren, zoals de duur van het verblijf en de tijd tot fitheid voor ontslag. Bovendien zijn er nieuwe monitoringtechnologieën ontwikkeld waarmee de clinicus de effecten van intraveneuze vloeistoftherapie beter kan volgen.

Het vochtbeheer van reconstructiechirurgie met een vrije flap is controversieel. Aangezien het gebruik van vasoactieve middelen tijdens de anesthesie niet de geprefereerde interventie is voor de behandeling van hypotensie, wordt vaak vloeistoftherapie toegediend om hemodynamische instabiliteit te corrigeren. Een liberale vloeistofstrategie kan de flap vatbaar maken voor oedeem, veneuze congestie en uiteindelijk flapfalen. Er is echter (bij deze instelling) anekdotisch gemeld dat een restrictieve vloeistofstrategie leidt tot een hogere incidentie van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE). Er is dus klinisch evenwicht over de optimale vochthuishouding voor deze patiënten.

Niet-invasieve bewaking van het hartminuutvolume (CO) op basis van de arteriële pulscontour is een ontluikende technologische vooruitgang die op grote schaal is gevalideerd in de operatiekamer. De berekening van CO is gebaseerd op de aanname dat het slagvolume evenredig is met de integraal van het gebied onder de arteriële druk versus tijdcurve. Met deze monitoren wordt ook de variatie in het slagvolume tijdens mechanische beademing berekend en dit kan worden gebruikt als een schatting van de volumestatus van de patiënt. Er is aangetoond dat een slagvolumevariatie (SVV) van minder dan 15% een aanwijzing is dat een patiënt niet langer op het volume reageert.

In onze studie zijn we van plan patiënten te rekruteren die een microvasculaire vrije flapreconstructie ondergaan. Patiënten worden gerandomiseerd naar standaardzorg of doelgerichte vloeistoftherapie.

Alle patiënten krijgen preoperatief een bolus van 5 ml kg-1 normale zoutoplossing. Vervolgens krijgen alle patiënten lactaat-ringers met een snelheid van 5 ml kg-1 uur-1. Patiënten in de interventiegroep zullen hun CO en SVV laten bewaken door een Flo-Trac-pulscontourmonitor (Edwards Life Sciences, Irvine, CA). Patiënten in de interventiegroep krijgen 6% tetrazetmeelbolussen (Voluven, Fresenius Kabi, Hamburg, Duitsland) als hun SVV hoger is dan 15%. Patiënten in de controle-arm krijgen vloeistof toegediend met een snelheid en type naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog om de hemodynamische stabiliteit en een urineproductie van 0,5 ml kg-1 uur-1 te behouden.

De bestudeerde intra-operatieve variabelen omvatten de totale toegediende vloeistof (colloïde en kristalloïde), urineproductie, SVV en CO (zowel aan het begin als aan het einde van de operatie). De onderzochte postoperatieve variabelen zijn urineproductie, dagelijkse vochtbalans (dagen 0-3), incidentie van DVT, PE, longoedeem, snelheid van heroperatie, dagelijkse serumcreatinine-, chloride- en bicarbonaatconcentratie en incidentie van flapfalen.

Metingen van de flap-oxygenatie en het watergehalte worden uitgevoerd met nabij-infraroodspectroscopie bij aanvang en tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode (dag 1-7).

We veronderstellen dat de doelgerichte groep meer intra-operatieve colloïden zou krijgen met een verminderde incidentie van nadelige uitkomsten.