Lågdos parenteralt fett för att förhindra parenteral nutrition associerad kolestas hos prematura nyfödda

På den neonatala intensivvårdsavdelningen används parenteral nutrition i stor utsträckning för att ge protein, energi, vitaminer och mineraler till spädbarn som inte kan acceptera enteral mat.

Intravenös fettemulsion är en viktig komponent i parenteral näring på grund av den viktiga kaloritillförsel som den ger, men också för de essentiella fettsyrorna (linolsyra och linolensyra) som den tillhandahåller. Eftersom intravenös fettemulsion är den enda tillförseln av essentiella fettsyror, åtminstone tills den enterala matningen är etablerad, finns det ett minimum av fett som måste administreras med minst 0,25 g/kg/dag för för tidigt födda barn och 0,1 g/kg /dag för fullgångna spädbarn (Lee EJ, 1993). Den maximala dosen av intravenöst fett som är säkert att administrera är svår att fastställa. Även om intravenöst fett hos större prematura spädbarn tolereras väl baserat på mätning av serumtriglycerider, finns det fortfarande frågor om tolerans hos spädbarn med extremt låg födelsevikt.

Parenteral nutrition har associerats med utvecklingen av leversjukdom-parenteral nutritionassocierad leversjukdom (PNALD). PNALD kan variera från kolestas och en övergående förhöjning av leverenzymer till mer allvarliga former inklusive fibros, levercirros och leversvikt. Kolestas, definierad som hyperbilirubinemi med ett direkt bilirubin över 2 mg/dL eller mer än 15 % av total bilirubin, är en levercellsskada som uppträder efter administrering av parenteral näring under minst två veckor. Mekanismen genom vilken leverskadan uppstår är okänd och förmodligen multifaktoriell. Riskfaktorer förknippade med utvecklingen av PNAC inkluderar: prematuritet, låg födelsevikt, frånvaro av enteral matning, bakteriell sepsis, nekrotiserande enterokolit, långvarig användning av parenteral näring och flera kirurgiska ingrepp i mag-tarmkanalen. Dessutom har många av de näringsämnen som ingår i parenteral näring kopplats till utvecklingen av kolestas.

Specifika faktorer associerade med intravenösa fettemulsioner som har varit relaterade till PNAC inkluderar: fytosteroler, administreringshastigheten för den intravenösa emulsionen, den totala mängden fett som administreras och toxiska metaboliter av intravenösa fettemulsioner.

Den totala mängden lipider visade sig vara en riskfaktor för kolestas hos barn på långvarig parenteral näring och minskad mängd fett rekommenderades för att förebygga denna leverkomplikation (Colomb V, 2000). I den vuxna befolkningen minskade parenteralt lipidintag på mindre än 1 g/kg kroppsvikt risken för kolestas hos patienter som behandlades med parenteral nutrition (Cavicchi, 2000).

Aktuell näringshantering för VLBW-spädbarn i NBSCU:

Administrering av parenteral näring till alla prematura barn med en graviditetsålder mindre än eller lika med 29 veckor är standardpraxis inom NBSCU för spädbarn som inte får full enteral näring. Fett, som en integrerad del av den intravenösa tillförseln, startas under den första dagen av livet vid en dos av 0,5 gram/kg/dag av en 20% fettemulsion (t.ex. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). Mängden fett ökas sedan gradvis med 0,5-1 gram/kg/dag till en total mängd på 3 gram/kg/dag som tolereras. Toleransen kontrolleras genom att mäta serumtriglyceridnivån morgonen efter att 3 gram/kg/dag har uppnåtts för första gången serumtriglyceridnivåer ≤200 mg/dl accepteras för spädbarn ≤52 veckor efter menstruation. Om serumtriglyceridnivån är >200 mg/dL reduceras den intravenösa fettemulsionen under 24 timmar, sedan kontrolleras triglyceridnivån igen för att säkerställa att den har sjunkit under 200 mg/dL. Fettemulsionen återstartas sedan med 1-1,5 gram/kg/dag och serumtriglyceridnivån övervakas när den långsamt höjs.

Enteral nutrition startas initialt som minimal enteral matning, även kallad icke-nutritiv matning, vanligtvis vid 48±12 timmars ålder med ca 12 ml/kg/dag. Matningen avancerar sedan som tolereras med målet att nå full enteral näring (>120 ml/kg/dag) mellan 14-21 dagar av livet. När de enterala volymerna når 1/3, 1/2 och 2/3 av den totala dagliga vätskevolymen, minskas administreringshastigheten för lipidemulsionen i steg (dvs. från 2 gram/kg/dag till 1,5 till 1,0) ), tills den intravenösa fettemulsionen stoppas.

Som en del av NBSCU:s standardriktlinjer för hantering består screening av leverfunktion av att mäta serumnivån av direkt bilirubin efter att barnet har varit på TPN i 10 dagar till två veckor och sedan varannan vecka, om PN fortsätter. Dessutom, om den direkta bilirubinnivån är högre än 2,5 mg/dL, kommer leverenzymer att kontrolleras.

Studieprocedur:

Alla för tidigt födda barn med en graviditetsålder mindre än eller lika med 29 veckor födda på YNHH som kommer att få intravenös fettemulsion som en del av sin kosthantering är berättigade att delta i studien. Föräldrarna till dessa barn kommer att kontaktas under de första 24 timmarna av livet, angående eventuellt deltagande i studien. Efter informerat samtycke kommer att erhållas, kommer försökspersonerna att randomiseras av YNHH Investigator apotek till en av de två grupperna: intervention (begränsat intravenöst fettintag) och kontroll (standard intravenöst fettintag).

Därför kommer syftet med denna studie att vara att fastställa om PNAC är relaterat till mängden parenteralt fett som administreras till för tidigt födda barn tills full enteral näring uppnås.