Gordura parenteral de baixa dose para prevenção de colestase associada à nutrição parenteral em recém-nascidos prematuros

Na unidade de terapia intensiva neonatal, a nutrição parenteral é amplamente utilizada para fornecer proteínas, energia, vitaminas e minerais a lactentes que não aceitam alimentação enteral.

A emulsão gordurosa intravenosa é um importante componente da nutrição parenteral pelo importante aporte calórico que traz, mas também pelos ácidos graxos essenciais (ácido linoléico e linolênico) que fornece. Como a emulsão gordurosa intravenosa é o único suprimento de ácidos graxos essenciais, pelo menos até que as dietas enterais sejam estabelecidas, há um mínimo de gordura que deve ser administrado com pelo menos 0,25g/kg/dia para bebês prematuros e 0,1g/kg /dia para bebês nascidos a termo (Lee EJ, 1993). A dose máxima de gordura intravenosa segura para administrar é difícil de determinar. Embora em bebês prematuros maiores a gordura intravenosa seja bem tolerada com base na medição dos triglicerídeos séricos, ainda há dúvidas sobre a tolerância em bebês com peso extremamente baixo ao nascer.

A nutrição parenteral tem sido associada ao desenvolvimento de doença hepática associada à nutrição parenteral (PNALD). A PNALD pode variar de colestase e elevação transitória das enzimas hepáticas a formas mais graves, incluindo fibrose, cirrose hepática e insuficiência hepática. A colestase, definida como hiperbilirrubinemia com bilirrubina direta acima de 2 mg/dL ou mais de 15% da bilirrubina total, é uma lesão hepatocelular do fígado que se manifesta após a administração de nutrição parenteral por pelo menos duas semanas. O mecanismo pelo qual ocorre a lesão hepática é desconhecido e provavelmente multifatorial. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de PNAC incluem: prematuridade, baixo peso ao nascer, ausência de alimentação enteral, sepse bacteriana, enterocolite necrosante, uso prolongado de nutrição parenteral e múltiplos procedimentos cirúrgicos no trato gastrointestinal. Além disso, muitos dos nutrientes contidos na nutrição parenteral têm sido associados ao desenvolvimento de colestase.

Fatores específicos associados com emulsões gordurosas intravenosas que foram relacionadas a PNAC incluem: fitoesteróis, taxa de administração da emulsão intravenosa, quantidade total de gordura administrada e metabólitos tóxicos de emulsões gordurosas intravenosas.

A quantidade total de lipídios foi considerada um fator de risco para colestase em crianças em nutrição parenteral de longo prazo e a diminuição da quantidade de gordura foi recomendada para a prevenção dessa complicação hepática (Colomb V, 2000). Na população adulta, a ingestão de lipídios parenterais de menos de 1 gr/kg de peso corporal diminuiu o risco de colestase em pacientes tratados com nutrição parenteral (Cavicchi, 2000).

Manejo Nutricional Atual para lactentes VLBW na NBSCU:

A administração de nutrição parenteral a todos os bebês prematuros com idade gestacional menor ou igual a 29 semanas é prática padrão na NBSCU para bebês que não recebem nutrição enteral completa. A gordura, como parte integrante da alimentação intravenosa, é iniciada no primeiro dia de vida na dose de 0,5 gramas/kg/dia de uma emulsão de gordura a 20% (por exemplo, Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). A quantidade de gordura é então gradualmente aumentada em 0,5-1 gramas/kg/dia para uma quantidade total de 3 gramas/kg/dia conforme tolerado. A tolerância é verificada medindo o nível de triglicerídeos séricos na manhã após 3 gramas/kg/dia terem sido alcançados pela primeira vez. Se o nível sérico de triglicerídeos for >200 mg/dL, a emulsão gordurosa intravenosa é reduzida por 24 horas e, em seguida, o nível de triglicerídeos é verificado novamente para garantir que caiu abaixo de 200 mg/dL. A emulsão de gordura é então reiniciada em 1-1,5 gramas/kg/dia e o nível sérico de triglicerídeos é monitorado à medida que aumenta lentamente.

A nutrição enteral é iniciada inicialmente como alimentação enteral mínima, também chamada de alimentação não nutritiva, geralmente por volta das 48±12 horas de idade com cerca de 12 ml/kg/dia. As alimentações são então avançadas conforme tolerado com o objetivo de atingir nutrição enteral completa (>120 ml/kg/dia) entre 14-21 dias de vida. À medida que os volumes entéricos atingem 1/3, 1/2 e 2/3 do volume diário total de líquidos, a taxa de administração da emulsão lipídica é diminuída em etapas (ou seja, de 2 gramas/kg/dia para 1,5 a 1,0 ), até que a emulsão gordurosa intravenosa seja interrompida.

Como parte das diretrizes padrão de gerenciamento de NBSCU, a triagem da função hepática consiste em medir o nível sérico de bilirrubina direta após o bebê ter estado em NPT por 10 dias a duas semanas e depois quinzenalmente, se a NP continuar. Além disso, se o nível de bilirrubina direta for superior a 2,5 mg/dL, as enzimas hepáticas serão verificadas.

Procedimento do estudo:

Todos os bebês prematuros com idade gestacional menor ou igual a 29 semanas nascidos no YNHH que receberão emulsão de gordura intravenosa como parte de seu manejo nutricional são elegíveis para participar do estudo. Os pais desses bebês serão abordados nas primeiras 24 horas de vida, quanto à possível participação no estudo. Após a obtenção do consentimento informado, os indivíduos serão randomizados pela farmácia do YNHH Investigator para um dos dois grupos: intervenção (ingestão intravenosa restrita de gordura) e controle (ingestão intravenosa padrão de gordura).

Portanto, o objetivo deste estudo será determinar se o PNAC está relacionado com a quantidade de gordura parenteral administrada a bebês prematuros até atingir a nutrição enteral completa.