Lavdosis parenteralt fedt til forebyggelse af parenteral ernæringsassocieret kolestase hos præmature nyfødte

På den neonatale intensivafdeling bruges parenteral ernæring i vid udstrækning til at give protein, energi, vitaminer og mineraler til spædbørn, som ikke kan acceptere enteral ernæring.

Intravenøs fedtemulsion er en vigtig komponent i parenteral ernæring på grund af den vigtige kalorieforsyning, den medfører, men også for de essentielle fedtsyrer (linolsyre og linolensyre), som den giver. Fordi intravenøs fedtemulsion er den eneste forsyning af essentielle fedtsyrer, i det mindste indtil det enterale foder er etableret, er der et minimum af fedt, der skal administreres med mindst 0,25 g/kg/dag til for tidligt fødte børn og 0,1 g/kg /dag for terminsbørn (Lee EJ, 1993). Den maksimale dosis af intravenøst ​​fedt, der er sikker at administrere, er vanskelig at bestemme. Selvom intravenøst ​​fedt hos større præmature spædbørn tolereres godt baseret på måling af serumtriglycerider, er der stadig spørgsmål om tolerance hos spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt.

Parenteral ernæring er blevet forbundet med udviklingen af ​​leversygdom-parenteral ernæringsassocieret leversygdom (PNALD). PNALD kan variere fra kolestase og en forbigående forhøjelse af leverenzymer til mere alvorlige former, herunder fibrose, levercirrhose og leversvigt. Kolestase, defineret som hyperbilirubinæmi med en direkte bilirubin over 2 mg/dL eller mere end 15 % af total bilirubin, er en hepatocellulær skade i leveren, der manifesterer sig efter administration af parenteral ernæring i mindst to uger. Mekanismen, hvorved leverskaden opstår, er ukendt og sandsynligvis multifaktoriel. Risikofaktorer forbundet med udviklingen af ​​PNAC omfatter: præmaturitet, lav fødselsvægt, fravær af enteral føde, bakteriel sepsis, nekrotiserende enterocolitis, langvarig brug af parenteral ernæring og flere kirurgiske indgreb på mave-tarmkanalen. Derudover har mange af næringsstofferne i parenteral ernæring været forbundet med udviklingen af ​​kolestase.

Specifikke faktorer forbundet med intravenøse fedtemulsioner, der har været relateret til PNAC, omfatter: phytosteroler, administrationshastigheden af ​​den intravenøse emulsion, den samlede mængde af indgivet fedt og toksiske metabolitter af intravenøse fedtemulsioner.

Den samlede mængde af lipider viste sig at være en risikofaktor for kolestase hos børn på langvarig parenteral ernæring, og reduceret mængde fedt blev anbefalet til forebyggelse af denne leverkomplikation (Colomb V, 2000). I den voksne befolkning reducerede parenteralt lipidindtag på mindre end 1 g/kg kropsvægt risikoen for kolestase hos patienter behandlet med parenteral ernæring (Cavicchi, 2000).

Nuværende ernæringsstyring for VLBW-spædbørn i NBSCU:

Administration af parenteral ernæring til alle for tidligt fødte børn med en gestationsalder på mindre end eller lig med 29 uger er standardpraksis i NBSCU for spædbørn, der ikke modtager fuld enteral ernæring. Fedt, som en integreret del af den intravenøse ernæring, startes i den første levedag ved en dosis på 0,5 gram/kg/dag af en 20% fedtemulsion (f.eks. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). Mængden af ​​fedt øges derefter gradvist med 0,5-1 gram/kg/dag til en samlet mængde på 3 gram/kg/dag som tolereret. Tolerancen kontrolleres ved at måle serumtriglyceridniveauet morgenen efter, at 3 gram/kg/dag er nået for første gang, serumtriglyceridniveauer ≤200 mg/dl accepteres for spædbørn ≤52 uger efter menstruation. Hvis serumtriglyceridniveauet er >200 mg/dL, reduceres den intravenøse fedtemulsion i 24 timer, derefter kontrolleres triglyceridniveauet igen for at sikre, at det er faldet til under 200 mg/dL. Fedtemulsionen genstartes derefter ved 1-1,5 gram/kg/dag, og serumtriglyceridniveauet overvåges, mens det langsomt øges.

Enteral ernæring startes indledningsvis som minimal enteral fodring, også kaldet ikke-ernæringsgivende fodring, normalt ved 48±12 timers alderen med omkring 12 ml/kg/dag. Fodringerne fremskrides derefter som tolereret med det mål at nå fuld enteral ernæring (>120 ml/kg/dag) mellem 14-21 dage af livet. Efterhånden som de enterale volumener når 1/3, 1/2 og 2/3 af det totale daglige væskevolumen, reduceres administrationshastigheden af ​​lipidemulsionen i trin (dvs. fra 2 gram/kg/dag til 1,5 til 1,0) ), indtil den intravenøse fedtemulsion er stoppet.

Som en del af standard NBSCU ledelsesretningslinjer består screening af leverfunktion i at måle serumniveauet af direkte bilirubin, efter at barnet har været på TPN i 10 dage til to uger og derefter hver anden uge, hvis PN fortsætter. Desuden, hvis det direkte bilirubinniveau er større end 2,5 mg/dL, vil leverenzymer blive kontrolleret.

Undersøgelsesprocedure:

Alle præmature børn med en gestationsalder på mindre end eller lig med 29 uger født på YNHH, som vil modtage intravenøs fedtemulsion som en del af deres ernæringsstyring, er berettiget til at deltage i undersøgelsen. Forældrene til disse babyer vil blive kontaktet i løbet af de første 24 timer af livet med hensyn til mulig deltagelse i undersøgelsen. Efter at der er indhentet informeret samtykke, vil forsøgspersonerne blive randomiseret af YNHH Investigator apotek til en af ​​de to grupper: intervention (begrænset intravenøst ​​fedtindtag) og kontrol (standard intravenøst ​​fedtindtag).

Derfor vil formålet med denne undersøgelse være at afgøre, om PNAC er relateret til mængden af ​​parenteralt fedt administreret til for tidligt fødte børn, indtil fuld enteral ernæring er nået.