Graisse parentérale à faible dose pour la prévention de la cholestase associée à la nutrition parentérale chez les nouveau-nés prématurés

Dans l'unité de soins intensifs néonatals, la nutrition parentérale est largement utilisée pour fournir des protéines, de l'énergie, des vitamines et des minéraux aux nourrissons qui ne peuvent pas accepter l'alimentation entérale.

L'émulsion lipidique intraveineuse est un composant important de la nutrition parentérale en raison de l'apport calorique important qu'elle apporte, mais aussi pour les acides gras essentiels (acide linoléique et linolénique) qu'elle apporte. Parce que l'émulsion de graisse intraveineuse est le seul apport d'acides gras essentiels, au moins jusqu'à ce que les alimentations entérales soient établies, il y a un minimum de graisse qui doit être administré avec au moins 0,25 g/kg/jour pour les bébés prématurés et 0,1 g/kg /jour pour les nourrissons nés à terme (Lee EJ, 1993). La dose maximale de graisse intraveineuse sans danger à administrer est difficile à déterminer. Bien que chez les nourrissons prématurés de grande taille, la graisse intraveineuse soit bien tolérée sur la base de la mesure des triglycérides sériques, il reste des questions concernant la tolérance chez les nourrissons de très faible poids à la naissance.

La nutrition parentérale a été associée au développement de la maladie hépatique associée à la nutrition parentérale (PNALD). La PNALD peut aller d'une cholestase et d'une élévation transitoire des enzymes hépatiques à des formes plus sévères incluant la fibrose, la cirrhose du foie et l'insuffisance hépatique. La cholestase, définie comme une hyperbilirubinémie avec une bilirubine directe supérieure à 2 mg/dL ou supérieure à 15 % de la bilirubine totale, est une lésion hépatocellulaire du foie qui se manifeste après l'administration d'une nutrition parentérale pendant au moins deux semaines. Le mécanisme par lequel la lésion hépatique se produit est inconnu et probablement multifactoriel. Les facteurs de risque associés au développement de la PNAC comprennent : la prématurité, le faible poids à la naissance, l'absence d'alimentation entérale, la septicémie bactérienne, l'entérocolite nécrosante, l'utilisation prolongée de la nutrition parentérale et de multiples interventions chirurgicales sur le tractus gastro-intestinal. De plus, de nombreux nutriments contenus dans la nutrition parentérale ont été associés au développement de la cholestase.

Les facteurs spécifiques associés aux émulsions lipidiques intraveineuses qui ont été liés à la PNAC comprennent : les phytostérols, le taux d'administration de l'émulsion intraveineuse, la quantité totale de graisse administrée et les métabolites toxiques des émulsions lipidiques intraveineuses.

La quantité totale de lipides s'est avérée être un facteur de risque de cholestase chez les enfants sous nutrition parentérale à long terme et une diminution de la quantité de graisse a été recommandée pour la prévention de cette complication hépatique (Colomb V, 2000). Dans la population adulte, un apport parentéral en lipides inférieur à 1 g/kg de poids corporel a diminué le risque de cholestase chez les patients traités par nutrition parentérale (Cavicchi, 2000).

Prise en charge nutritionnelle actuelle des nourrissons TFPN dans le NBSCU :

L'administration d'une nutrition parentérale à tous les bébés prématurés dont l'âge gestationnel est inférieur ou égal à 29 semaines est une pratique courante au NBSCU pour les nourrissons qui ne reçoivent pas une nutrition entérale complète. Les graisses, en tant que partie intégrante de l'alimentation intraveineuse, commencent le premier jour de la vie à une dose de 0,5 gramme/kg/jour d'une émulsion à 20 % de graisses (par exemple, Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). La quantité de graisse est ensuite progressivement augmentée de 0,5 à 1 gramme/kg/jour jusqu'à une quantité totale de 3 grammes/kg/jour selon la tolérance. La tolérance est vérifiée en mesurant le taux de triglycérides sériques le matin après que 3 grammes/kg/jour aient été atteints pour la première fois. Des taux de triglycérides sériques ≤ 200 mg/dl sont acceptés pour les nourrissons ≤ 52 semaines d'âge post-menstruel. Si le taux de triglycérides sériques est > 200 mg/dL, l'émulsion de graisse intraveineuse est réduite pendant 24 heures, puis le taux de triglycérides est à nouveau vérifié pour s'assurer qu'il est descendu en dessous de 200 mg/dL. L'émulsion grasse est ensuite redémarrée à 1-1,5 grammes/kg/jour et le taux de triglycérides sériques est surveillé à mesure qu'il augmente lentement.

La nutrition entérale commence initialement par des alimentations entérales minimales, également appelées alimentations non nutritives, généralement vers 48 ± 12 heures avec environ 12 ml/kg/jour. Les tétées sont ensuite avancées selon la tolérance dans le but d'atteindre une nutrition entérale complète (> 120 ml/kg/jour) entre 14 et 21 jours de vie. Au fur et à mesure que les volumes entéraux atteignent 1/3, 1/2 et 2/3 du volume liquidien total quotidien, le débit d'administration de l'émulsion lipidique est diminué par paliers (c'est-à-dire de 2 grammes/kg/jour à 1,5 à 1,0 ) , jusqu'à l'arrêt de l'émulsion graisseuse intraveineuse.

Dans le cadre des directives de gestion standard du NBSCU, le dépistage de la fonction hépatique consiste à mesurer le taux sérique de bilirubine directe après que le bébé a été sous TPN pendant 10 jours à deux semaines, puis toutes les deux semaines, si la PN continue. De plus, si le taux de bilirubine directe est supérieur à 2,5 mg/dL, les enzymes hépatiques seront contrôlées .

Procédure d'étude :

Tous les bébés prématurés avec un âge gestationnel inférieur ou égal à 29 semaines nés à YNHH qui recevront une émulsion de graisse intraveineuse dans le cadre de leur gestion nutritionnelle sont éligibles pour participer à l'étude. Les parents de ces bébés seront approchés au cours des premières 24 heures de vie, en vue d'une éventuelle participation à l'étude. Une fois le consentement éclairé obtenu, les sujets seront randomisés par la pharmacie YNHH Investigator dans l'un des deux groupes : intervention (apport restreint de graisse intraveineuse) et contrôle (apport standard de graisse intraveineuse).

Par conséquent, le but de cette étude sera de déterminer si la PNAC est liée à la quantité de graisse parentérale administrée aux bébés prématurés jusqu'à ce qu'une nutrition entérale complète soit atteinte.