Niska dawka tłuszczu pozajelitowego w zapobieganiu cholestazie związanej z żywieniem pozajelitowym u wcześniaków

Na oddziale intensywnej terapii noworodków żywienie pozajelitowe jest szeroko stosowane w celu dostarczenia białka, energii, witamin i składników mineralnych niemowlętom, które nie mogą przyjmować żywienia dojelitowego.

Dożylna emulsja tłuszczowa jest ważnym składnikiem żywienia pozajelitowego ze względu na dostarczaną przez nią istotną ilość kalorii, ale także ze względu na dostarczanie niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (kwasu linolowego i linolenowego). Ponieważ dożylna emulsja tłuszczowa jest jedynym źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, przynajmniej do czasu wprowadzenia żywienia dojelitowego, istnieje minimalna ilość tłuszczu, którą należy podawać w postaci co najmniej 0,25 g/kg mc./dzień dla wcześniaków i 0,1 g/kg mc. /dzień dla niemowląt urodzonych w terminie (Lee EJ, 1993). Trudno jest określić maksymalną dawkę tłuszczu podanego dożylnie, która jest bezpieczna do podania. Chociaż u większych wcześniaków tłuszcz podany dożylnie jest dobrze tolerowany na podstawie pomiaru stężenia triglicerydów w surowicy, nadal istnieją wątpliwości co do tolerancji u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową.

Żywienie pozajelitowe jest związane z rozwojem choroby wątroby związanej z żywieniem pozajelitowym (PNALD). PNALD może wahać się od cholestazy i przejściowego wzrostu aktywności enzymów wątrobowych do cięższych postaci, w tym zwłóknienia, marskości wątroby i niewydolności wątroby. Cholestaza, definiowana jako hiperbilirubinemia ze stężeniem bilirubiny bezpośredniej powyżej 2 mg/dl lub ponad 15% bilirubiny całkowitej, jest uszkodzeniem komórek wątrobowych wątroby, które objawia się po podaniu żywienia pozajelitowego przez co najmniej dwa tygodnie. Mechanizm powstawania uszkodzenia wątroby jest nieznany i prawdopodobnie wieloczynnikowy. Do czynników ryzyka związanych z rozwojem PNAC należą: wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, brak żywienia dojelitowego, posocznica bakteryjna, martwicze zapalenie jelit, długotrwałe stosowanie żywienia pozajelitowego oraz liczne zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego. Ponadto wiele składników odżywczych zawartych w żywieniu pozajelitowym powiązano z rozwojem cholestazy.

Specyficzne czynniki związane z dożylnymi emulsjami tłuszczowymi, które zostały powiązane z PNAC, obejmują: fitosterole, szybkość podawania emulsji dożylnej, całkowitą ilość podanego tłuszczu i toksyczne metabolity dożylnych emulsji tłuszczowych.

Stwierdzono, że całkowita ilość lipidów jest czynnikiem ryzyka cholestazy u dzieci długotrwale żywionych pozajelitowo i zalecano zmniejszenie ilości tłuszczu w celu zapobiegania temu powikłaniu wątrobowemu (Colomb V, 2000). W dorosłej populacji pozajelitowe spożycie lipidów poniżej 1 gr/kg masy ciała zmniejszało ryzyko cholestazy u pacjentów leczonych żywieniem pozajelitowym (Cavicchi, 2000).

Bieżące zarządzanie żywieniowe niemowląt VLBW w NBSCU:

Podawanie żywienia pozajelitowego wszystkim wcześniakom, których wiek ciążowy nie przekracza 29 tygodni, jest standardową praktyką w NBSCU u niemowląt nieotrzymujących pełnego żywienia dojelitowego. Tłuszcz, jako integralną część żywienia dożylnego, rozpoczyna się w pierwszym dniu życia w dawce 0,5 grama/kg/dzień 20% emulsji tłuszczowej (np. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). Ilość tłuszczu jest następnie stopniowo zwiększana o 0,5-1 grama/kg/dzień do łącznej ilości 3 gramów/kg/dzień zgodnie z tolerancją. Tolerancję sprawdza się, mierząc poziom triglicerydów w surowicy rano po osiągnięciu 3 gramów/kg/dzień po raz pierwszy. Poziom triglicerydów w surowicy ≤200 mg/dl jest akceptowany u niemowląt w wieku ≤52 tygodni po menstruacji. Jeśli poziom triglicerydów w surowicy wynosi >200 mg/dl, dożylną emulsję tłuszczową zmniejsza się na 24 godziny, następnie ponownie sprawdza się poziom triglicerydów, aby upewnić się, że spadł poniżej 200 mg/dl. Następnie ponownie wprowadza się emulsję tłuszczową w dawce 1-1,5 grama/kg/dzień i monitoruje się poziom triglicerydów w surowicy, ponieważ jest on powoli zwiększany.

Żywienie dojelitowe rozpoczyna się początkowo jako minimalne żywienie dojelitowe, zwane także żywieniem bezodżywczym, zwykle w wieku 48 ± 12 godzin z około 12 ml/kg/dobę. Karmienie jest następnie przyspieszane zgodnie z tolerancją w celu osiągnięcia pełnego żywienia dojelitowego (>120 ml/kg/dzień) między 14 a 21 dniem życia. Gdy objętości jelitowe osiągną 1/3, 1/2 i 2/3 całkowitej dziennej objętości płynów, szybkość podawania emulsji tłuszczowej zmniejsza się stopniowo (tj. od 2 gramów/kg/dzień do 1,5 do 1,0 ), aż do zatrzymania dożylnej emulsji tłuszczowej.

W ramach standardowych wytycznych postępowania NBSCU badanie przesiewowe czynności wątroby polega na pomiarze poziomu bilirubiny bezpośredniej w surowicy po tym, jak dziecko było na TPN przez 10 dni do dwóch tygodni, a następnie co dwa tygodnie, jeśli PN trwa. Ponadto, jeśli poziom bilirubiny bezpośredniej jest wyższy niż 2,5 mg/dL, wówczas zostaną sprawdzone enzymy wątrobowe.

Procedura badania:

Do badania kwalifikują się wszystkie wcześniaki z wiekiem ciążowym krótszym lub równym 29 tygodniom urodzonym w YNHH, które otrzymają dożylnie emulsję tłuszczową w ramach żywienia. Rodzice tych dzieci będą kontaktowani w ciągu pierwszych 24 godzin życia w sprawie ewentualnego udziału w badaniu. Po uzyskaniu świadomej zgody, badani zostaną losowo przydzieleni przez YNHH Investigator Pharma do jednej z dwóch grup: interwencyjnej (ograniczone dożylne spożycie tłuszczów) i kontrolnej (standardowe dożylne spożycie tłuszczów).

Dlatego celem tego badania będzie określenie, czy PNAC jest związane z ilością tłuszczu pozajelitowego podawanego wcześniakom do momentu osiągnięcia pełnego żywienia dojelitowego.