Niedrig dosiertes parenterales Fett zur Prävention von Cholestase im Zusammenhang mit parenteraler Ernährung bei Frühgeborenen

Auf der Neugeborenen-Intensivstation wird die parenterale Ernährung häufig verwendet, um Säuglinge, die keine enterale Ernährung vertragen, mit Protein, Energie, Vitaminen und Mineralstoffen zu versorgen.

Die intravenöse Fettemulsion ist ein wichtiger Bestandteil der parenteralen Ernährung wegen der wichtigen Kalorienzufuhr, die sie bringt, aber auch wegen der essentiellen Fettsäuren (Linol- und Linolensäure), die sie liefert. Da die intravenöse Fettemulsion die einzige Versorgung mit essentiellen Fettsäuren ist, muss zumindest bis zur Etablierung der enteralen Ernährung ein Minimum an Fett mit mindestens 0,25 g/kg/Tag für Frühgeborene und 0,1 g/kg verabreicht werden /Tag für termingeborene Säuglinge (Lee EJ, 1993). Die maximale Dosis an intravenösem Fett, die sicher verabreicht werden kann, ist schwer zu bestimmen. Obwohl bei größeren Frühgeborenen intravenöses Fett basierend auf der Messung der Serumtriglyceride gut vertragen wird, gibt es immer noch Fragen zur Verträglichkeit bei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht.

Die parenterale Ernährung wurde mit der Entwicklung einer Lebererkrankung mit parenteraler Ernährung assoziierter Lebererkrankung (PNALD) in Verbindung gebracht. PNALD kann von Cholestase und einem vorübergehenden Anstieg der Leberenzyme bis zu schwereren Formen wie Fibrose, Leberzirrhose und Leberversagen reichen. Cholestase, definiert als Hyperbilirubinämie mit einem direkten Bilirubin von über 2 mg/dl oder mehr als 15 % des Gesamtbilirubins, ist eine hepatozelluläre Schädigung der Leber, die sich nach Verabreichung einer parenteralen Ernährung für mindestens zwei Wochen manifestiert. Der Mechanismus, durch den die Leberschädigung auftritt, ist unbekannt und wahrscheinlich multifaktoriell. Zu den Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung von PNAC gehören: Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht, Fehlen enteraler Ernährung, bakterielle Sepsis, nekrotisierende Enterokolitis, längere Anwendung parenteraler Ernährung und mehrere chirurgische Eingriffe am Magen-Darm-Trakt. Darüber hinaus wurden viele der Nährstoffe, die in der parenteralen Ernährung enthalten sind, mit der Entwicklung von Cholestase in Verbindung gebracht.

Spezifische Faktoren im Zusammenhang mit intravenösen Fettemulsionen, die mit PNAC in Verbindung gebracht wurden, umfassen: Phytosterole, die Verabreichungsrate der intravenösen Emulsion, die Gesamtmenge an verabreichtem Fett und toxische Metaboliten von intravenösen Fettemulsionen.

Die Gesamtmenge an Lipiden stellte sich als Risikofaktor für Cholestase bei Kindern mit langfristiger parenteraler Ernährung heraus, und eine verringerte Menge an Fett wurde zur Vorbeugung dieser hepatischen Komplikation empfohlen (Colomb V, 2000). In der erwachsenen Bevölkerung verringerte eine parenterale Lipidaufnahme von weniger als 1 g/kg Körpergewicht das Risiko einer Cholestase bei Patienten, die mit parenteraler Ernährung behandelt wurden (Cavicchi, 2000).

Aktuelles Ernährungsmanagement für VLBW-Säuglinge in der NBSCU:

Die Verabreichung einer parenteralen Ernährung an alle Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als oder gleich 29 Wochen ist Standardpraxis in der NBSCU für Säuglinge, die keine vollständige enterale Ernährung erhalten. Fett als integraler Bestandteil der intravenösen Ernährung wird am ersten Lebenstag mit einer Dosis von 0,5 g/kg/Tag einer 20%igen Fettemulsion (z. B. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL) begonnen. Die Fettmenge wird dann schrittweise um 0,5-1 Gramm/kg/Tag auf eine Gesamtmenge von 3 Gramm/kg/Tag je nach Verträglichkeit erhöht. Die Verträglichkeit wird durch Messen des Serumtriglyceridspiegels am Morgen nach dem erstmaligen Erreichen von 3 Gramm/kg/Tag überprüft. Der Serumtriglyceridspiegel ≤200 mg/dl wird für Säuglinge im Alter von ≤52 Wochen nach der Menstruation akzeptiert. Wenn der Serumtriglyceridspiegel > 200 mg/dL ist, wird die intravenöse Fettemulsion für 24 Stunden reduziert, dann wird der Triglyceridspiegel erneut überprüft, um sicherzustellen, dass er unter 200 mg/dL gefallen ist. Die Fettemulsion wird dann wieder mit 1–1,5 Gramm/kg/Tag begonnen und der Serumtriglyceridspiegel wird überwacht, während er langsam ansteigt.

Die enterale Ernährung wird anfänglich als minimale enterale Ernährung, auch nicht-nutritive Ernährung genannt, begonnen, normalerweise im Alter von 48 ± 12 Stunden mit etwa 12 ml/kg/Tag. Die Fütterungen werden dann je nach Verträglichkeit vorangetrieben, mit dem Ziel, zwischen 14 und 21 Lebenstagen eine vollständige enterale Ernährung (> 120 ml/kg/Tag) zu erreichen. Wenn die enteralen Volumina 1/3, 1/2 und 2/3 des gesamten täglichen Flüssigkeitsvolumens erreichen, wird die Verabreichungsrate der Lipidemulsion schrittweise verringert (d. h. von 2 Gramm/kg/Tag auf 1,5 bis 1,0 ), bis die intravenöse Fettemulsion gestoppt wird.

Als Teil der standardmäßigen NBSCU-Managementrichtlinien besteht das Screening der Leberfunktion aus der Messung des direkten Bilirubinspiegels im Serum, nachdem das Baby 10 Tage bis zwei Wochen lang TPN erhalten hat, und dann zweiwöchentlich, wenn die PN andauert. Wenn der direkte Bilirubinspiegel über 2,5 mg/dL liegt, werden außerdem die Leberenzyme überprüft .

Studienablauf:

Alle Frühgeborenen mit einem Gestationsalter kleiner oder gleich 29 Wochen, die im YNHH geboren wurden und die im Rahmen ihres Ernährungsmanagements eine intravenöse Fettemulsion erhalten, sind zur Teilnahme an der Studie berechtigt. Die Eltern dieser Babys werden in den ersten 24 Lebensstunden auf eine mögliche Teilnahme an der Studie angesprochen. Nachdem die Einverständniserklärung eingeholt wurde, werden die Probanden von der YNHH-Prüfarztapotheke randomisiert einer der beiden Gruppen zugeteilt: Intervention (eingeschränkte intravenöse Fettaufnahme) und Kontrolle (normale intravenöse Fettaufnahme).

Daher besteht der Zweck dieser Studie darin, festzustellen, ob PNAC mit der Menge an parenteralem Fett zusammenhängt, das Frühgeborenen verabreicht wird, bis eine vollständige enterale Ernährung erreicht ist.