Laag gedoseerd parenteraal vet ter preventie van parenterale voeding geassocieerde cholestase bij te vroeg geboren neonaten

Op de neonatale intensive care-afdeling wordt parenterale voeding veel gebruikt om baby's die geen enterale voeding kunnen accepteren eiwitten, energie, vitamines en mineralen te geven.

Intraveneuze vetemulsie is een belangrijk onderdeel van parenterale voeding vanwege de belangrijke calorische toevoer die het met zich meebrengt, maar ook vanwege de essentiële vetzuren (linolzuur en linoleenzuur) die het levert. Omdat intraveneuze vetemulsie de enige toevoer van essentiële vetzuren is, is er, in ieder geval totdat de enterale voeding is ingesteld, een minimum aan vet dat moet worden toegediend met ten minste 0,25 g/kg/dag voor te vroeg geboren baby's en 0,1 g/kg /dag voor voldragen baby's (Lee EJ, 1993). De maximale dosis intraveneus vet die veilig kan worden toegediend, is moeilijk te bepalen. Hoewel intraveneus vet bij grotere premature baby's goed wordt verdragen op basis van meting van serumtriglyceriden, zijn er nog steeds twijfels over de tolerantie bij baby's met een extreem laag geboortegewicht.

Parenterale voeding is in verband gebracht met de ontwikkeling van leverziekte - parenterale voeding geassocieerde leverziekte (PNALD). PNALD kan variëren van cholestase en een tijdelijke verhoging van leverenzymen tot ernstigere vormen zoals fibrose, levercirrose en leverfalen. Cholestase, gedefinieerd als hyperbilirubinemie met een direct bilirubine van meer dan 2 mg/dL of meer dan 15% van het totale bilirubine, is een hepatocellulaire beschadiging van de lever die zich manifesteert na toediening van parenterale voeding gedurende ten minste twee weken. Het mechanisme waardoor de leverbeschadiging optreedt, is onbekend en waarschijnlijk multifactorieel. Risicofactoren die verband houden met de ontwikkeling van PNAC zijn: vroeggeboorte, laag geboortegewicht, afwezigheid van enterale voedingen, bacteriële sepsis, necrotiserende enterocolitis, langdurig gebruik van parenterale voeding en meerdere chirurgische ingrepen aan het maagdarmkanaal. Bovendien zijn veel van de voedingsstoffen in parenterale voeding in verband gebracht met de ontwikkeling van cholestase.

Specifieke factoren geassocieerd met intraveneuze vetemulsies die in verband zijn gebracht met PNAC zijn: fytosterolen, de toedieningssnelheid van de intraveneuze emulsie, de totale hoeveelheid toegediend vet en toxische metabolieten van intraveneuze vetemulsies.

De totale hoeveelheid lipiden bleek een risicofactor te zijn voor cholestase bij kinderen die langdurige parenterale voeding kregen en een verminderde hoeveelheid vet werd aanbevolen om deze levercomplicatie te voorkomen (Colomb V, 2000). Bij de volwassen populatie verminderde de parenterale inname van lipiden van minder dan 1 gr/kg lichaamsgewicht het risico op cholestase bij patiënten die met parenterale voeding werden behandeld (Cavicchi, 2000).

Huidig ​​​​voedingsmanagement voor VLBW-zuigelingen in de NBSCU:

De toediening van parenterale voeding aan alle te vroeg geboren baby's met een zwangerschapsduur van minder dan of gelijk aan 29 weken is standaardpraktijk in de NBSCU voor zuigelingen die geen volledige enterale voeding krijgen. Vet, als een integraal onderdeel van de intraveneuze voeding, wordt op de eerste levensdag gestart met een dosis van 0,5 gram/kg/dag van een 20% vetemulsie (bijv. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). De hoeveelheid vet wordt vervolgens geleidelijk verhoogd met 0,5-1 gram/kg/dag tot een totale hoeveelheid van 3 gram/kg/dag, zoals wordt verdragen. De tolerantie wordt gecontroleerd door de serumtriglyceridenspiegel te meten de ochtend nadat 3 gram/kg/dag is bereikt. Voor het eerst wordt een serumtriglyceridenspiegel ≤200 mg/dl geaccepteerd voor zuigelingen ≤52 weken na de menstruatie. Als de serumtriglyceridenspiegel >200 mg/dL is, wordt de intraveneuze vetemulsie gedurende 24 uur verlaagd, waarna de triglyceridenspiegel opnieuw wordt gecontroleerd om er zeker van te zijn dat deze onder de 200 mg/dL is gedaald. De vetemulsie wordt vervolgens opnieuw gestart met 1-1,5 gram/kg/dag en het serumtriglyceridegehalte wordt gevolgd terwijl het langzaam wordt verhoogd.

Enterale voeding wordt in eerste instantie gestart als minimale enterale voedingen, ook wel niet-voedende voedingen genoemd, meestal op de leeftijd van 48 ± 12 uur met ongeveer 12 ml/kg/dag. De voedingen worden vervolgens voortgezet zoals getolereerd met als doel volledige enterale voeding (>120 ml/kg/dag) te bereiken tussen 14-21 dagen van het leven. Naarmate de enterale volumes 1/3, 1/2 en 2/3 van het totale dagelijkse vloeistofvolume bereiken, wordt de toedieningssnelheid van de lipide-emulsie in stappen verlaagd (dwz van 2 gram/kg/dag naar 1,5 tot 1,0 gram per dag). ), totdat de intraveneuze vetemulsie is gestopt.

Als onderdeel van de standaard NBSCU-managementrichtlijnen bestaat de screening van de leverfunctie uit het meten van de serum-directe bilirubinespiegel nadat de baby 10 dagen tot twee weken op TPN is geweest en daarna tweewekelijks, als de PN aanhoudt. Bovendien, als het directe bilirubinegehalte hoger is dan 2,5 mg / dL, worden de leverenzymen gecontroleerd.

Studieprocedure:

Alle te vroeg geboren baby's met een zwangerschapsduur van minder dan of gelijk aan 29 weken geboren bij YNHH die een intraveneuze vetemulsie zullen krijgen als onderdeel van hun voedingsmanagement, komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. De ouders van deze baby's zullen gedurende de eerste 24 uur van hun leven worden benaderd voor eventuele deelname aan het onderzoek. Nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, worden de proefpersonen door YNHH Investigator-apotheek gerandomiseerd in een van de twee groepen: interventie (beperkte intraveneuze vetinname) en controle (standaard intraveneuze vetinname).

Daarom zal het doel van deze studie zijn om te bepalen of PNAC verband houdt met de hoeveelheid parenteraal vet die wordt toegediend aan te vroeg geboren baby's totdat volledige enterale voeding is bereikt.