Dosis bajas de grasas parenterales para la prevención de la colestasis asociada a la nutrición parenteral en recién nacidos prematuros

En la unidad de cuidados intensivos neonatales, la nutrición parenteral se utiliza ampliamente para proporcionar proteínas, energía, vitaminas y minerales a los lactantes que no pueden aceptar la alimentación enteral.

La emulsión grasa intravenosa es un componente importante de la nutrición parenteral por el importante aporte calórico que aporta, pero también por los ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y linolénico) que aporta. Debido a que la emulsión de grasa intravenosa es el único suministro de ácidos grasos esenciales, al menos hasta que se establezca la alimentación enteral, hay un mínimo de grasa que debe administrarse con al menos 0,25 g/kg/día para bebés prematuros y 0,1 g/kg /día para recién nacidos a término (Lee EJ, 1993). La dosis máxima de grasa intravenosa segura para administrar es difícil de determinar. Aunque en los recién nacidos prematuros más grandes la grasa intravenosa se tolera bien en función de la medición de los triglicéridos séricos, todavía hay dudas sobre la tolerancia en los recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer.

La nutrición parenteral se ha asociado con el desarrollo de enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral (PNALD). PNALD puede variar desde colestasis y una elevación transitoria de las enzimas hepáticas hasta formas más graves que incluyen fibrosis, cirrosis hepática e insuficiencia hepática. La colestasis, definida como hiperbilirrubinemia con una bilirrubina directa superior a 2 mg/dl o superior al 15% de la bilirrubina total, es una lesión hepatocelular del hígado que se manifiesta tras la administración de nutrición parenteral durante al menos dos semanas. El mecanismo por el que se produce la lesión hepática es desconocido y probablemente multifactorial. Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de PNAC incluyen: prematuridad, bajo peso al nacer, ausencia de alimentación enteral, sepsis bacteriana, enterocolitis necrosante, uso prolongado de nutrición parenteral y múltiples procedimientos quirúrgicos en el tracto gastrointestinal. Además, muchos de los nutrientes contenidos en la nutrición parenteral, se han relacionado con el desarrollo de colestasis.

Los factores específicos asociados con las emulsiones grasas intravenosas que se han relacionado con PNAC incluyen: fitoesteroles, la tasa de administración de la emulsión intravenosa, la cantidad total de grasa administrada y los metabolitos tóxicos de las emulsiones grasas intravenosas.

Se encontró que la cantidad total de lípidos era un factor de riesgo para la colestasis en niños con nutrición parenteral a largo plazo y se recomendó disminuir la cantidad de grasa para la prevención de esta complicación hepática (Colomb V, 2000). En la población adulta, la ingesta parenteral de lípidos de menos de 1 gr/kg de peso corporal disminuyó el riesgo de colestasis en pacientes tratados con nutrición parenteral (Cavicchi, 2000).

Manejo nutricional actual para bebés con MBPN en la NBSCU:

La administración de nutrición parenteral a todos los bebés prematuros con una edad gestacional menor o igual a 29 semanas es una práctica estándar en la NBSCU para los bebés que no reciben nutrición enteral completa. La grasa, como parte integral de la alimentación intravenosa, se inicia en el primer día de vida a una dosis de 0,5 gramos/kg/día de una emulsión de grasa al 20% (p. ej., Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). Luego, la cantidad de grasa se aumenta gradualmente en 0,5-1 gramos/kg/día hasta una cantidad total de 3 gramos/kg/día, según se tolere. La tolerancia se verifica midiendo el nivel de triglicéridos séricos la mañana siguiente a que se hayan alcanzado los 3 gramos/kg/día por primera vez. Se aceptan niveles de triglicéridos séricos ≤200 mg/dl para lactantes ≤52 semanas de edad posmenstrual. Si el nivel de triglicéridos séricos es >200 mg/dL, la emulsión de grasa intravenosa se reduce durante 24 horas, luego se verifica nuevamente el nivel de triglicéridos para asegurarse de que haya descendido por debajo de 200 mg/dL. A continuación, se reinicia la emulsión de grasa a 1-1,5 gramos/kg/día y se controla el nivel de triglicéridos en suero a medida que aumenta lentamente.

La nutrición enteral se inicia inicialmente como alimentación enteral mínima, también llamada alimentación no nutritiva, generalmente a las 48±12 horas de edad con alrededor de 12 ml/kg/día. Luego, las alimentaciones avanzan según la tolerancia con el objetivo de alcanzar la nutrición enteral completa (>120 ml/kg/día) entre los 14 y los 21 días de vida. A medida que los volúmenes enterales alcanzan 1/3, 1/2 y 2/3 del volumen total de líquido diario, la velocidad de administración de la emulsión de lípidos disminuye gradualmente (es decir, de 2 gramos/kg/día a 1,5 a 1,0 ), hasta que se suspenda la emulsión grasa intravenosa.

Como parte de las pautas de manejo estándar de la NBSCU, la evaluación de la función hepática consiste en medir el nivel de bilirrubina directa en suero después de que el bebé haya recibido TPN durante 10 días a dos semanas y luego cada dos semanas, si la PN continúa. Además, si el nivel de bilirrubina directa es superior a 2,5 mg/dl, se controlarán las enzimas hepáticas.

Procedimiento de estudio:

Todos los bebés prematuros con una edad gestacional menor o igual a 29 semanas nacidos en YNHH que recibirán emulsión de grasa intravenosa como parte de su manejo nutricional son elegibles para participar en el estudio. Los padres de estos bebés serán abordados durante las primeras 24 horas de vida, respecto a la posible participación en el estudio. Después de obtener el consentimiento informado, la farmacia YNHH Investigator aleatorizará a los sujetos a uno de los dos grupos: intervención (ingesta restringida de grasas por vía intravenosa) y control (ingesta estándar de grasas por vía intravenosa).

Por lo tanto, el propósito de este estudio será determinar si la PNAC está relacionada con la cantidad de grasa parenteral administrada a los bebés prematuros hasta alcanzar la nutrición enteral completa.