Низкие дозы парентерального жира для профилактики холестаза, связанного с парентеральным питанием, у недоношенных новорожденных

В отделении интенсивной терапии новорожденных парентеральное питание широко используется для обеспечения белком, энергией, витаминами и минералами младенцев, которые не могут принимать энтеральное питание.

Жировая эмульсия для внутривенного введения является важным компонентом парентерального питания из-за высокой калорийности, которую она обеспечивает, а также из-за незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой кислоты), которые она обеспечивает. Поскольку внутривенная жировая эмульсия является единственным источником незаменимых жирных кислот, по крайней мере до тех пор, пока не будет установлено энтеральное питание, существует минимум жира, который необходимо вводить по крайней мере 0,25 г/кг/день для недоношенных детей и 0,1 г/кг/день для недоношенных детей. /день для доношенных детей (Lee EJ, 1993). Трудно определить максимальную дозу внутривенного жира, безопасную для введения. Хотя более крупные недоношенные дети хорошо переносят внутривенное введение жира, основываясь на измерении уровня триглицеридов в сыворотке, все еще остается вопрос относительно переносимости у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.

Парентеральное питание было связано с развитием заболевания печени, связанного с парентеральным питанием (PNALD). PNALD может варьироваться от холестаза и преходящего повышения активности печеночных ферментов до более тяжелых форм, включая фиброз, цирроз печени и печеночную недостаточность. Холестаз, определяемый как гипербилирубинемия с прямым билирубином выше 2 мг/дл или более 15% от общего билирубина, представляет собой гепатоцеллюлярное повреждение печени, которое проявляется после введения парентерального питания в течение как минимум двух недель. Механизм, с помощью которого происходит повреждение печени, неизвестен и, вероятно, является многофакторным. Факторы риска, связанные с развитием PNAC, включают: недоношенность, малую массу тела при рождении, отсутствие энтерального питания, бактериальный сепсис, некротизирующий энтероколит, длительное использование парентерального питания, множественные оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Кроме того, многие нутриенты, содержащиеся при парентеральном питании, были связаны с развитием холестаза.

Конкретные факторы, связанные с внутривенными жировыми эмульсиями, которые связаны с PNAC, включают: фитостеролы, скорость введения внутривенной эмульсии, общее количество вводимого жира и токсичные метаболиты внутривенных жировых эмульсий.

Установлено, что общее количество липидов является фактором риска холестаза у детей, находящихся на длительном парентеральном питании, и для профилактики этого печеночного осложнения было рекомендовано снижение количества жира (Colomb V, 2000). Во взрослой популяции парентеральное потребление липидов менее 1 г/кг массы тела снижало риск холестаза у пациентов, получавших парентеральное питание (Cavicchi, 2000).

Текущее управление питанием детей с ОНМТ в NBSCU:

Назначение парентерального питания всем недоношенным детям с гестационным возрастом менее или равным 29 неделям является стандартной практикой в ​​NBSCU для детей, не получающих полноценного энтерального питания. Жиры, как неотъемлемая часть внутривенного питания, начинают вводить в первый день жизни в дозе 0,5 г/кг/день 20%-ной жировой эмульсии (например, Lyposyn II, Abbott Laboratories, Чикаго, Иллинойс). Затем количество жира постепенно увеличивают на 0,5-1 г/кг/день до общего количества 3 г/кг/день в зависимости от переносимости. Переносимость проверяют путем измерения уровня триглицеридов в сыворотке утром после того, как впервые было достигнуто 3 г/кг/день. Уровень триглицеридов в сыворотке ≤200 мг/дл допустим для младенцев в постменструальном возрасте ≤52 недель. Если уровень триглицеридов в сыворотке >200 мг/дл, внутривенную жировую эмульсию уменьшают на 24 часа, затем снова проверяют уровень триглицеридов, чтобы убедиться, что он упал ниже 200 мг/дл. Затем снова вводят жировую эмульсию в дозе 1-1,5 г/кг/день и контролируют уровень триглицеридов в сыворотке по мере его медленного повышения.

Энтеральное питание начинают сначала в виде минимального энтерального питания, также называемого непищевым питанием, обычно в возрасте 48 ± 12 часов с дозой около 12 мл/кг/день. Затем кормление продвигают по мере переносимости с целью достижения полного энтерального питания (>120 мл/кг/день) в период с 14 по 21 день жизни. По мере того как энтеральные объемы достигают 1/3, 1/2 и 2/3 от общего суточного объема жидкости, скорость введения липидной эмульсии снижается ступенчато (т. е. с 2 г/кг/сут до 1,5–1,0). ) до тех пор, пока не будет остановлено внутривенное введение жировой эмульсии.

В рамках стандартных руководств NBSCU скрининг функции печени состоит из измерения уровня прямого билирубина в сыворотке после того, как ребенок находился на ППП в течение от 10 дней до двух недель, а затем раз в две недели, если ПП продолжается. Кроме того, если уровень прямого билирубина превышает 2,5 мг/дл, будут проверены ферменты печени.

Процедура исследования:

Все недоношенные дети с гестационным возрастом менее или равным 29 неделям, рожденные в YNHH, которые будут получать внутривенную жировую эмульсию в рамках управления своим питанием, имеют право участвовать в исследовании. С родителями этих младенцев свяжутся в течение первых 24 часов жизни по поводу возможного участия в исследовании. После получения информированного согласия субъекты будут рандомизированы аптекой YNHH Investigator в одну из двух групп: вмешательство (ограниченное внутривенное потребление жиров) и контрольная (стандартное внутривенное потребление жиров).

Таким образом, цель данного исследования будет состоять в том, чтобы определить, связана ли PNAC с количеством парентерального жира, вводимого недоношенным детям до тех пор, пока не будет достигнуто полное энтеральное питание.