Grasso parenterale a basso dosaggio per la prevenzione della colestasi associata alla nutrizione parenterale nei neonati pretermine

Nell'unità di terapia intensiva neonatale, la nutrizione parenterale è ampiamente utilizzata per fornire proteine, energia, vitamine e minerali ai bambini che non possono accettare l'alimentazione enterale.

L'emulsione lipidica endovenosa è un componente importante della nutrizione parenterale a causa dell'importante apporto calorico che apporta, ma anche per gli acidi grassi essenziali (acido linoleico e linolenico) che fornisce. Poiché l'emulsione lipidica per via endovenosa è l'unico apporto di acidi grassi essenziali, almeno fino a quando non vengono stabilite le poppate enterali, è necessario somministrare un minimo di grassi con almeno 0,25 g/kg/die per i neonati prematuri e 0,1 g/kg /giorno per i neonati a termine (Lee EJ, 1993). La dose massima di grasso per via endovenosa sicura da somministrare è difficile da determinare. Sebbene nei neonati pretermine di taglia più grande il grasso per via endovenosa sia ben tollerato sulla base della misurazione dei trigliceridi sierici, ci sono ancora dubbi sulla tolleranza nei neonati con peso alla nascita estremamente basso.

La nutrizione parenterale è stata associata allo sviluppo della malattia epatica associata alla nutrizione parenterale (PNALD). La PNALD può variare da colestasi e un aumento transitorio degli enzimi epatici a forme più gravi tra cui fibrosi, cirrosi epatica e insufficienza epatica. La colestasi, definita come iperbilirubinemia con una bilirubina diretta superiore a 2 mg/dL o superiore al 15% della bilirubina totale, è una lesione epatocellulare del fegato che si manifesta dopo la somministrazione di nutrizione parenterale per almeno due settimane. Il meccanismo con cui si verifica il danno epatico è sconosciuto e probabilmente multifattoriale. I fattori di rischio associati allo sviluppo di PNAC includono: prematurità, basso peso alla nascita, assenza di alimentazione enterale, sepsi batterica, enterocolite necrotizzante, uso prolungato di nutrizione parenterale e molteplici interventi chirurgici sul tratto gastro-intestinale. Inoltre, molti dei nutrienti contenuti nella nutrizione parenterale sono stati collegati allo sviluppo della colestasi.

Fattori specifici associati alle emulsioni di grassi per via endovenosa che sono stati correlati al PNAC includono: fitosteroli, velocità di somministrazione dell'emulsione di grassi per via endovenosa, quantità totale di grassi somministrati e metaboliti tossici delle emulsioni di grassi per via endovenosa.

La quantità totale di lipidi è risultata essere un fattore di rischio per la colestasi nei bambini sottoposti a nutrizione parenterale a lungo termine e la riduzione della quantità di grassi è stata raccomandata per la prevenzione di questa complicanza epatica (Colomb V, 2000). Nella popolazione adulta l'assunzione parenterale di lipidi inferiore a 1gr/kg di peso corporeo ha ridotto il rischio di colestasi nei pazienti trattati con nutrizione parenterale (Cavicchi, 2000).

Attuale gestione nutrizionale per i neonati VLBW nella NBSCU:

La somministrazione di nutrizione parenterale a tutti i neonati pretermine con un'età gestazionale inferiore o uguale a 29 settimane è una pratica standard nel NBSCU per i neonati che non ricevono una nutrizione enterale completa. Il grasso, come parte integrante dell'alimentazione endovenosa, viene iniziato nel primo giorno di vita alla dose di 0,5 grammi/kg/die di un'emulsione al 20% di grassi (ad es. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). La quantità di grasso viene quindi aumentata gradualmente di 0,5-1 grammi/kg/giorno fino a raggiungere una quantità totale di 3 grammi/kg/giorno, a seconda della tolleranza. La tolleranza viene verificata misurando il livello sierico di trigliceridi la mattina dopo che sono stati raggiunti per la prima volta 3 grammi/kg/die per i bambini di età post-mestruale ≤52 settimane. Se il livello di trigliceridi sierici è >200 mg/dL, l'emulsione lipidica endovenosa viene ridotta per 24 ore, quindi il livello di trigliceridi viene ricontrollato per assicurarsi che sia sceso al di sotto di 200 mg/dL. L'emulsione lipidica viene quindi riavviata a 1-1,5 grammi/kg/die e il livello sierico di trigliceridi viene monitorato man mano che aumenta lentamente.

La nutrizione enterale inizia inizialmente con un'alimentazione enterale minima, chiamata anche alimentazione non nutritiva, di solito entro le 48±12 ore di età con circa 12 ml/kg/die. Le poppate vengono quindi avanzate secondo quanto tollerato con l'obiettivo di raggiungere la piena nutrizione enterale (>120 ml/kg/giorno) tra i 14 ei 21 giorni di vita. Quando i volumi enterali raggiungono 1/3, 1/2 e 2/3 del volume fluido giornaliero totale, la velocità di somministrazione dell'emulsione lipidica viene ridotta gradualmente (ossia, da 2 grammi/kg/giorno a 1,5-1,0 ), fino a quando l'emulsione di grasso per via endovenosa non viene interrotta.

Come parte delle linee guida standard per la gestione della NBSCU, lo screening della funzionalità epatica consiste nel misurare il livello di bilirubina sierica diretta dopo che il bambino è stato in TPN da 10 giorni a due settimane e poi ogni due settimane, se la PN continua. Inoltre, se il livello di bilirubina diretta è superiore a 2,5 mg/dL, verranno controllati gli enzimi epatici.

Procedura di studio:

Tutti i bambini pretermine con un'età gestazionale inferiore o uguale a 29 settimane nati presso YNHH che riceveranno l'emulsione di grasso per via endovenosa come parte della loro gestione nutrizionale sono idonei a partecipare allo studio. I genitori di questi bambini saranno contattati durante le prime 24 ore di vita, in merito alla possibile partecipazione allo studio. Dopo aver ottenuto il consenso informato, i soggetti saranno randomizzati dalla farmacia YNHH Investigator a uno dei due gruppi: intervento (assunzione di grassi per via endovenosa limitata) e controllo (assunzione di grassi per via endovenosa standard).

Pertanto, lo scopo di questo studio sarà determinare se il PNAC è correlato alla quantità di grasso parenterale somministrato ai neonati prematuri fino al raggiungimento della piena nutrizione enterale.