Nízká dávka parenterálního tuku pro prevenci cholestázy spojené s parenterální výživou u předčasně narozených novorozenců

Na jednotce intenzivní péče pro novorozence se parenterální výživa široce používá k zajištění bílkovin, energie, vitamínů a minerálů kojencům, kteří nemohou přijímat enterální výživu.

Intravenózní tuková emulze je důležitou složkou parenterální výživy pro důležitý kalorický přísun, který přináší, ale také pro esenciální mastné kyseliny (kyselina linolová a linolenová), které poskytuje. Protože intravenózní tuková emulze je jediným zdrojem esenciálních mastných kyselin, alespoň do doby, než bude zavedena enterální výživa, existuje minimální množství tuku, které musí být podáváno alespoň 0,25 g/kg/den u předčasně narozených dětí a 0,1 g/kg /den pro nedonošené děti (Lee EJ, 1993). Je obtížné určit maximální dávku nitrožilního tuku bezpečného pro podání. Ačkoli u větších předčasně narozených dětí je intravenózní tuk na základě měření sérových triglyceridů dobře tolerován, stále existuje otázka tolerance u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností.

Parenterální výživa je spojována s rozvojem jaterního onemocnění – jaterního onemocnění spojeného s parenterální výživou (PNALD). PNALD se může pohybovat od cholestázy a přechodného zvýšení jaterních enzymů až po závažnější formy včetně fibrózy, jaterní cirhózy a jaterního selhání. Cholestáza, definovaná jako hyperbilirubinémie s přímým bilirubinem nad 2 mg/dl nebo více než 15 % celkového bilirubinu, je hepatocelulární poškození jater, které se projevuje po podávání parenterální výživy po dobu nejméně dvou týdnů. Mechanismus, kterým k poškození jater dochází, je neznámý a pravděpodobně multifaktoriální. Mezi rizikové faktory spojené s rozvojem PNAC patří: nedonošenost, nízká porodní hmotnost, absence enterální výživy, bakteriální sepse, nekrotizující enterokolitida, dlouhodobé užívání parenterální výživy a četné chirurgické zákroky na gastrointestinálním traktu. Navíc mnoho živin obsažených v parenterální výživě bylo spojeno s rozvojem cholestázy.

Specifické faktory spojené s intravenózními tukovými emulzemi, které souvisejí s PNAC, zahrnují: fytosteroly, rychlost podávání intravenózní emulze, celkové množství podávaného tuku a toxické metabolity intravenózních tukových emulzí.

Bylo zjištěno, že celkové množství lipidů je rizikovým faktorem pro cholestázu u dětí na dlouhodobé parenterální výživě a pro prevenci této jaterní komplikace bylo doporučeno snížení množství tuku (Colomb V, 2000). V dospělé populaci parenterální příjem lipidů nižší než 1 g/kg tělesné hmotnosti snížil riziko cholestázy u pacientů léčených parenterální výživou (Cavicchi, 2000).

Aktuální nutriční management pro kojence VLBW v NBSCU:

Podání parenterální výživy všem předčasně narozeným dětem s gestačním věkem menším nebo rovným 29 týdnům je standardní praxí v NBSCU u kojenců, kteří nedostávají plnou enterální výživu. Tuk jako nedílná součást nitrožilní výživy je zahájen v prvním dni života v dávce 0,5 gramu/kg/den 20% tukové emulze (např. Lyposyn II, Abbott Laboratories Chicago, IL). Množství tuku se pak postupně zvyšuje o 0,5-1 gram/kg/den až na celkové množství 3 gramy/kg/den dle tolerance. Tolerance se kontroluje měřením hladiny triglyceridů v séru ráno poté, co bylo poprvé dosaženo 3 gramů/kg/den, u kojenců ve věku ≤ 52 týdnů po menstruaci je akceptována hladina triglyceridů v séru ≤ 200 mg/dl. Pokud je hladina triglyceridů v séru >200 mg/dl, intravenózní tuková emulze se sníží na 24 hodin, poté se hladina triglyceridů znovu zkontroluje, aby se zajistilo, že klesla pod 200 mg/dl. Tuková emulze se poté znovu spustí v dávce 1-1,5 gramu/kg/den a hladina triglyceridů v séru se monitoruje, jak se pomalu zvyšuje.

Enterální výživa je zpočátku zahájena jako minimální enterální výživa, nazývaná také nenutriční výživa, obvykle ve věku 48±12 hodin s přibližně 12 ml/kg/den. Krmení se pak postupuje podle tolerance s cílem dosáhnout plné enterální výživy (>120 ml/kg/den) mezi 14.-21. dnem života. Jakmile enterální objemy dosáhnou 1/3, 1/2 a 2/3 celkového denního objemu tekutin, rychlost podávání lipidové emulze se postupně snižuje (tj. z 2 gramů/kg/den na 1,5 až 1,0 ), dokud se intravenózní tuková emulze nezastaví.

Jako součást standardních pokynů pro management NBSCU screening jaterních funkcí sestává z měření hladiny přímého bilirubinu v séru poté, co bylo dítě na TPN po dobu 10 dnů až dvou týdnů a poté jednou za dva týdny, pokud PN pokračuje. Kromě toho, pokud je hladina přímého bilirubinu vyšší než 2,5 mg/dl, budou kontrolovány jaterní enzymy.

Studijní postup:

Všechny předčasně narozené děti s gestačním věkem menším nebo rovným 29. týdnu narození v YNHH, které dostanou intravenózní tukovou emulzi jako součást jejich nutričního managementu, se mohou zúčastnit studie. Rodiče těchto dětí budou osloveni během prvních 24 hodin života ohledně možné účasti ve studii. Poté, co bude získán informovaný souhlas, budou subjekty randomizovány lékárnou YNHH Investigator do jedné ze dvou skupin: intervence (omezený intravenózní příjem tuku) a kontrola (standardní intravenózní příjem tuku).

Účelem této studie proto bude určit, zda PNAC souvisí s množstvím parenterálního tuku podávaného předčasně narozeným dětem, dokud není dosaženo plné enterální výživy.