Normalisering av fasteglukos och förekomsten av restenos efter perifer angioplastik (LIMBISCH)

De huvudsakliga målen för detta projekt är:

Mål Primära mål

För att bestämma rollen av fastande normoglykemi som uppnås med långvarig (6 månader) intensifierad insulinterapi i:

• Minskning av angiografisk restenos (> eller=50%) efter perifer angioplastik
• Ökning av graden av primär klinisk framgång vid uppföljning definierad som fortsatt lindring av ischemisk vilosmärta, minskning av svårighetsgraden av claudicatio med ihållande hemodynamisk framgång och/eller symptomatisk förbättring av minst en kategori enligt Rutherfords kriterier, läkning av sårbildning och frihet från oplanerad kirurgisk amputation eller bypass-operation
• Definition av den gynnsamma effekten av normoglykemi i insulinmedierad kväveoxid (NO) modulering av neointima-bildning genom dess verkan på inflammation och/eller matrixremodellering Sekundära mål
• För att avgöra om fastande normoglykemi som uppnås med intensifierad insulinbehandling kan minska eller undvika planerad eller oplanerad större amputation som förlust av extremiteter över metatarsalnivån och mindre amputation, som transmetatarsal amputation eller avlägsnande av mer distala delar av den nedre extremiteten och/eller prestanda av mindre omfattande amputation än vad som ursprungligen var tänkt genom 6 månader
• För att utvärdera minskningen av Major Adverse Cardiovascular Event (MACE) definierad som förekomsten av dödsfall, eller upprepa målkärlrevaskularisering
• Att hitta nya riskprofiler för systematiskt detekterbara index som kan definiera patienter med högst risk att utveckla restenos
• Att korrelera angiografiska och kliniska index för restenos med riskprofiler för endotelaktivering/apoptos, inflammation och matrixremodellering
• Att definiera associationen av kandidatgenvarianter och graden av restenos
• Att förstå effekten av fastande normoglykemi som uppnås med intensifierad insulinterapi på isolering av endotelceller och genuttryck involverade i processen för vaskulär reparation och i hämningen av neointimal hyperplasi

Detta är en randomiserad, öppen klinisk prövning som jämför två regimer av insulinbehandling (intensifierad insulinterapi vs standardvård) för att avgöra om fastande normoglykemi som uppnås med intensifierad insulinterapi kan minska förekomsten av angiografisk restenos 6 månader efter perifer angioplastik .

Sjuttio på varandra följande patienter med typ 2-diabetes mellitus och perifer arteriell sjukdom (PAD) definierad vid angiografisk utvärdering och/eller kliniska manifestationer, kommer att läggas in på vårt institut för att genomgå PTA-förfarande. Efter proceduren kommer lämpliga patienter att screenas för att komma in i studien.

En vecka efter utskrivning från sjukhuset efter PTA-ingreppet kommer patienterna att återvända till diabetologiska polikliniken för att slumpmässigt tilldelas intensifierad insulinbehandling eller standardvård. Förstudiebehandlingar kan vara enbart diet, orala antidiabetika eller insulin en gång dagligen och orala antidiabetika.

Två grupper kommer att utvärderas

• Intensiverad insulinbehandling: tre administreringar av vanligt insulin eller kortverkande insulinanaloger före måltid i kombination med långverkande insulinanalog glargin på kvällen. Behandlingsmålet kommer att vara en fastande blodsockernivå på 5,5 mmol/L (99 mg/dl) och ett HbA1c<6,5 % i slutet av uppföljningen.
• Standardvård: behandling kommer att vara en gång dagligen långverkande insulin och orala antidiabetika för att uppnå HbA1c-nivåer på < 7,0 % i slutet av uppföljningen.

Rutinbesök kommer att schemaläggas efter 1, 2, 4 veckor och sedan efter 2, 4 och 6 månader.

Alla patienter kommer att uppmanas att övervaka blodsockernivåerna varje morgon och dokumentera hypoglykemi och 1-dagars sexpunktsglukosprofiler (före och 2 timmar efter frukost, lunch och middag) före varje klinikbesök.

I den intensifierade insulinbehandlingsarmen kommer patienter att kontaktas per telefon varje vecka för att sikta in fastande glukosnivåer på 5,5 mmol/L genom en titrerad regim.

Följande titreringsregim kommer att följas enligt (48):

Genomsnitt av självkontrollerade FPG-värden Ökning av långverkande insulindosering (UI) >180 mg/dl (>10 mmol/l) 8 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l) 6 120-140 mg/ dl (6,7-7,8 mmol/l) 4 100-120 mg/dl (5,6-6,7 mmol/l) 2 72-100 mg/dl (4,0-5,6 mmol/l) inga förändringar <72 mg/dl (<4,0 mmol) /l) minskning 2 Etikgodkännande Protokollet är i enlighet med riktlinjerna i "Helsingforsförklaringen 2" och med gällande nationell lagstiftning.

Protokollet, webbplatsens formulär för informerat samtycke och all annan skriftlig information som ges till patienterna före en eventuell registrering kommer att godkännas av den lokala etiska kommittén och huvudutredaren kommer att ta ansvar för att säkerställa att denna procedur kommer att följas. Om det under studien är nödvändigt att ändra formuläret för informerat samtycke, kommer utredaren att ansvara för att se till att de lokala etiska kommittéerna granskar och godkänner dessa ändrade dokument innan nya försökspersoner tas med i studien.

Besvär hos patienter som ingår i studierna är i samtliga fall lindriga och övergående. Riskerna med att delta i alla studier är begränsade. Med tanke på de potentiella fördelarna relaterade till att förhindra restenos efter perifer angioplastik hos diabetespatienter, anser vi att dessa undersökningar är motiverade.

Användning av läkemedel i detta projekt kommer att omfattas av institutionella och nationella säkerhetsföreskrifter för att säkerställa arbetarnas säkerhet och för att förhindra skador på miljön och samhället.

Experimentell design Under inläggningsperioden, före proceduren, från patienter som är lämpliga att ingå i studien, kommer blodprov att tas före frukost för utvärdering av plasmaglukos, seruminsulin och plasma FFA. Prover kommer att tas för att utvärdera genpolymorfismer, isolering av cirkulerande endotelceller och för att studera insulinmedierad kväveoxidsignalväg.

Vid tidpunkten för angiografisk och angioplastisk procedur kommer blodprover att tas från femorala arteriella och venösa områden för utvärdering av index för endotelaktivering/apoptos, inflammation och matrixremodellering. Ett venöst prov kommer att tas för isolering av endotelprogenitorceller och utvärdering av genuttryck.

Efter proceduren för perifer angiografi och angioplastik, i polikliniken, före randomisering, kommer alla patienter att utföra en fysisk baslinjeundersökning och blodprover för att utvärdera både de metabola parametrarna för att definiera graden av glukoskontroll och index för endotelaktivering/apoptos, inflammation och matrisremodellering och DNA-isolering.

Vid tidpunkten för detta besök kommer patienter att slumpmässigt tilldelas intensiv insulinbehandling under 6 månader eller till standardvård för glykemisk kontroll, tillagt deras vanliga kardiovaskulära behandling. Ett liknande kost- och fysisk aktivitetsprogram kommer att planeras för båda grupperna. Efter 2, 4 och 6 månader kommer en fysisk undersökning och blodprover för att utvärdera både de metabola parametrarna för att definiera graden av glukoskontroll och index för endotelaktivering/apoptos, inflammation och matrixombyggnad att upprepas. Prover kommer att tas för att utvärdera cirkulerande endotelceller och för att studera insulinmedierad kväveoxidsignalväg och dess modulering genom långvarig strikt fastande normoglykemi.

Efter 6 månader eller tidigare i närvaro av symtom kommer de att utföra en angiografisk kontroll och utvärderas för förekomst av restenos. Vid denna tidpunkt kommer blodprover att tas från femorala arteriella och venösa distrikt för utvärdering av index för endotelaktivering/apoptos, inflammation och matrixremodellering. Ett venöst prov kommer att tas för isolering av endotelprogenitorceller och utvärdering av genuttryck. Under sjukhusvårdsperioden kommer blodprover tas före frukost för utvärdering av plasmaglukos, seruminsulin och plasma FFA.