Normalisierung der Nüchternglukose und das Auftreten von Restenose nach peripherer Angioplastie (LIMBISCH)

Die Hauptziele dieses Projekts sind:

Ziele Primäre Ziele

Bestimmung der Rolle der Nüchtern-Normoglykämie, die mit einer intensivierten Langzeit-Insulintherapie (6 Monate) erreicht wird bei:

• Reduktion der angiographischen Restenose (> oder = 50 %) nach peripherer Angioplastie
• Erhöhung der Rate des primären klinischen Erfolgs bei der Nachuntersuchung, definiert als anhaltende Linderung des ischämischen Ruheschmerzes, Verringerung des Schweregrades der Claudicatio mit anhaltendem hämodynamischen Erfolg und/oder symptomatische Verbesserung mindestens einer Kategorie gemäß den Rutherford-Kriterien, Heilung von Ulzerationen und Freiheit von ungeplanter chirurgischer Amputation oder Bypass-Operation
• Definition der vorteilhaften Wirkung von Normoglykämie bei der Insulin-vermittelten Stickoxid (NO)-Modulation der Neointima-Bildung durch ihre Wirkung auf Entzündungen und/oder Matrixumbau Sekundäre Ziele
• Feststellung, ob eine mit intensivierter Insulintherapie erreichte Nüchtern-Normoglykämie in der Lage ist, geplante oder ungeplante Major-Amputationen wie Gliedmaßenverluste oberhalb des Mittelfußknochens und Minor-Amputationen, wie transmetatarsale Amputationen oder Entfernung weiter distal gelegener Teile der unteren Extremität und/oder die Leistungsfähigkeit zu reduzieren oder zu vermeiden einer weniger ausgedehnten Amputation als ursprünglich beabsichtigt über 6 Monate
• Bewertung der Reduktion von schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen (MACE), definiert als das Auftreten von Todesfällen oder wiederholter Revaskularisierung des Zielgefäßes
• Neue Risikoprofile systematisch nachweisbarer Indizes zu finden, die in der Lage sind, die Patienten mit dem höchsten Risiko für die Entwicklung einer Restenose zu definieren
• Korrelieren angiographischer und klinischer Restenose-Indizes mit endothelialen Aktivierungs-/Apoptose-, Entzündungs- und Matrixumbau-Risikoprofilen
• Um die Assoziation von Kandidatengenvarianten und den Grad der Restenose zu definieren
• Um den Einfluss der Nüchtern-Normoglykämie zu verstehen, die mit einer intensivierten Insulintherapie auf die Isolierung von endothelialen Vorläuferzellen und die Genexpression erreicht wird, die am Prozess der Gefäßreparatur und an der Hemmung der Neointima-Hyperplasie beteiligt sind

Dies ist eine randomisierte, offene klinische Studie, in der zwei Insulintherapieschemata (intensivierte Insulintherapie vs. Standardbehandlung) verglichen werden, um festzustellen, ob eine mit intensivierter Insulintherapie erreichte Nüchtern-Normoglykämie die Inzidenz einer angiografischen Restenose 6 Monate nach peripherer Angioplastie reduzieren kann .

Siebzig aufeinanderfolgende Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), die bei angiographischer Untersuchung und/oder klinischen Manifestationen definiert wurden, werden in unser Institut aufgenommen, um sich einem PTA-Verfahren zu unterziehen. Nach dem Eingriff werden geeignete Patienten für die Teilnahme an der Studie gescreent.

Eine Woche nach der Entlassung aus dem Krankenhaus nach dem PTA-Verfahren kehren die Patienten in die diabetologische Ambulanz zurück, um nach dem Zufallsprinzip einer intensivierten Insulintherapie oder der Standardversorgung zugewiesen zu werden. Vorstudienbehandlungen könnten eine Diät allein, orale Antidiabetika oder einmal täglich Insulin und orale Antidiabetika sein.

Gewertet werden zwei Gruppen

• Intensivierte Insulintherapie: drei Gaben von Normalinsulin oder kurz wirkenden Insulinanaloga vor den Mahlzeiten in Kombination mit lang wirkendem Insulinanalog Glargin am Abend. Das Behandlungsziel ist ein Nüchtern-Blutzuckerwert von 5,5 mmol/L (99 mg/dl) und ein HbA1c < 6,5 % am Ende der Nachsorge.
• Standardbehandlung: Die Behandlung besteht aus einmal täglich lang wirkendem Insulin und oralen Antidiabetika, um am Ende der Nachbeobachtung HbA1c-Werte von < 7,0 % zu erreichen.

Routinebesuche werden nach 1, 2, 4 Wochen und dann nach 2, 4 und 6 Monaten angesetzt.

Alle Patienten werden gebeten, jeden Morgen den Blutzuckerspiegel zu überwachen und Hypoglykämie und 1-Tages-6-Punkt-Glukoseprofile (vor und 2 Stunden nach dem Frühstück, Mittag- und Abendessen) vor jedem Klinikbesuch zu dokumentieren.

Im Arm der intensivierten Insulintherapie werden die Patienten jede Woche telefonisch kontaktiert, um durch ein titriertes Regime einen Nüchternglukosespiegel von 5,5 mmol/l anzustreben.

Das folgende Titrationsschema wird gemäß (48) befolgt:

Mittelwert der selbstüberwachten FPG-Werte Erhöhung der Dosierung von langwirksamem Insulin (UI) >180 mg/dl (>10 mmol/l) 8 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l) 6 120-140 mg/ dl (6,7-7,8 mmol/l) 4 100-120 mg/dl (5,6-6,7 mmol/l) 2 72-100 mg/dl (4,0-5,6 mmol/l) keine Veränderungen <72 mg/dl (<4,0 mmol /l) Abnahme 2 Ethik-Zulassung Das Protokoll steht im Einklang mit den Richtlinien der „Erklärung von Helsinki 2“ und mit der aktuellen nationalen Gesetzgebung.

Das Protokoll, die Einwilligungserklärung des Zentrums und alle anderen schriftlichen Informationen, die den Patienten vor der Aufnahme zur Verfügung gestellt werden, werden von der örtlichen Ethikkommission genehmigt, und der leitende Prüfarzt übernimmt die Verantwortung dafür, dass dieses Verfahren eingehalten wird. Wenn es während der Studie notwendig ist, die Einverständniserklärung zu ändern, ist der Prüfarzt dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass die lokalen Ethikkommissionen diese geänderten Dokumente überprüfen und genehmigen, bevor neue Probanden in die Studie aufgenommen werden.

Die Beschwerden der in die Studien eingeschlossenen Patienten sind in allen Fällen leicht und vorübergehend. Die mit der Teilnahme an allen Studien verbundenen Risiken sind begrenzt. In Anbetracht des potenziellen Nutzens im Zusammenhang mit der Verhinderung einer Restenose nach peripherer Angioplastie bei Diabetikern glauben wir, dass diese Untersuchungen gerechtfertigt sind.

Die Verwendung von Medikamenten in diesem Projekt unterliegt institutionellen und nationalen Sicherheitsvorschriften, um die Sicherheit der Arbeiter zu gewährleisten und Schäden an der Umwelt und der Gemeinschaft zu verhindern.

Experimentelles Design Während des Krankenhausaufenthalts vor dem Eingriff werden von Patienten, die für die Teilnahme an der Studie geeignet sind, vor dem Frühstück Blutproben zur Bewertung von Plasmaglukose, Seruminsulin und Plasma-FFA entnommen. Es werden Proben entnommen, um Genpolymorphismen zu bewerten, zirkulierende endotheliale Vorläuferzellen zu isolieren und den Insulin-vermittelten Stickoxid-Signalweg zu untersuchen.

Zum Zeitpunkt des angiographischen und angioplastischen Eingriffs werden Blutproben aus femoralen arteriellen und venösen Bezirken zur Bewertung der Indizes der endothelialen Aktivierung/Apoptose, Entzündung und Matrixumgestaltung entnommen. Eine venöse Probe wird zur Isolierung von Endothel-Vorläuferzellen und zur Bewertung der Genexpression entnommen.

Nach dem Verfahren der peripheren Angiographie und Angioplastie werden in der Ambulanz vor der Randomisierung alle Patienten einer körperlichen Grunduntersuchung und Blutproben unterzogen, um sowohl die metabolischen Parameter zu bewerten, um den Grad der Glukosekontrolle als auch die Indizes der endothelialen Aktivierung/Apoptose, Entzündung und zu bestimmen Matrixumbau und DNA-Isolierung.

Zum Zeitpunkt dieses Besuchs werden die Patienten zufällig einer intensiven Insulinbehandlung für 6 Monate oder einer Standardbehandlung zur Blutzuckerkontrolle zugeteilt, zusätzlich zu ihrer üblichen kardiovaskulären Behandlung. Für beide Gruppen wird ein ähnliches Ernährungs- und Bewegungsprogramm geplant. Nach 2, 4 und 6 Monaten werden eine körperliche Untersuchung und Blutproben zur Bewertung sowohl der metabolischen Parameter zur Definition des Grads der Glukosekontrolle als auch der Indizes der endothelialen Aktivierung/Apoptose, der Entzündung und des Matrixumbaus wiederholt. Es werden Proben entnommen, um zirkulierende endotheliale Vorläuferzellen zu bewerten und den Insulin-vermittelten Stickoxid-Signalweg und seine Modulation durch verlängerte strenge Fasten-Normoglykämie zu untersuchen.

Nach 6 Monaten oder vorher bei Vorhandensein von Symptomen wird eine angiographische Kontrolle durchgeführt und auf das Vorhandensein einer Restenose untersucht. Zu diesem Zeitpunkt werden Blutproben aus femoralen arteriellen und venösen Bezirken zur Bewertung der Indizes der endothelialen Aktivierung/Apoptose, Entzündung und Matrixumgestaltung entnommen. Eine venöse Probe wird zur Isolierung von Endothel-Vorläuferzellen und zur Bewertung der Genexpression entnommen. Während des Krankenhausaufenthalts werden vor dem Frühstück Blutproben zur Bestimmung von Plasmaglukose, Seruminsulin und Plasma-FFA entnommen.