Normalizacja glukozy na czczo i częstość występowania restenozy po angioplastyce obwodowej (LIMBISCH)

Głównymi celami tego projektu są:

Cele Główne cele

Określenie roli normoglikemii na czczo osiągniętej w wyniku długotrwałej (6 miesięcy) intensywnej insulinoterapii w:

• Zmniejszenie restenozy angiograficznej (> lub = 50%) po angioplastyce obwodowej
• Zwiększenie odsetka pierwotnego sukcesu klinicznego w okresie obserwacji, definiowanego jako ciągłe ustępowanie spoczynkowego bólu niedokrwiennego, zmniejszenie nasilenia chromania z trwałym sukcesem hemodynamicznym i/lub poprawa objawowa co najmniej jednej kategorii według kryteriów Rutherforda, wygojenie owrzodzenia i wolność od nieplanowanej amputacji chirurgicznej lub operacji pomostowania
• Definicja korzystnego wpływu normoglikemii na insulinową modulację tworzenia nowej błony wewnętrznej przez tlenek azotu (NO) poprzez jego działanie na stan zapalny i/lub przebudowę macierzy. Cele drugorzędne
• Określenie, czy normoglikemia na czczo osiągnięta dzięki intensywnej insulinoterapii jest w stanie zmniejszyć lub uniknąć planowanych lub nieplanowanych dużych amputacji, takich jak utrata kończyn powyżej poziomu śródstopia i amputacja niewielka, jak amputacja przezśródstopna lub usunięcie bardziej dystalnych części kończyny dolnej i/lub wydolność mniej rozległej amputacji niż pierwotnie planowano przez 6 miesięcy
• Ocena zmniejszenia częstości poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) definiowanych jako wystąpienie zgonu lub powtórnej rewaskularyzacji docelowego naczynia
• Znalezienie nowych profili ryzyka systematycznie wykrywalnych wskaźników zdolnych do określenia pacjentów z najwyższym ryzykiem rozwoju restenozy
• Skorelowanie angiograficznych i klinicznych wskaźników restenozy z profilami ryzyka aktywacji/apoptozy śródbłonka, stanu zapalnego i przebudowy macierzy
• Zdefiniowanie powiązania wariantów genów kandydujących i stopnia restenozy
• Zrozumienie wpływu normoglikemii na czczo uzyskanej w wyniku intensywnej insulinoterapii na izolację komórek progenitorowych śródbłonka i ekspresję genów zaangażowanych w proces naprawy naczyń i hamowanie rozrostu neointimy

Jest to randomizowane, otwarte badanie kliniczne porównujące dwa schematy insulinoterapii (intensywna insulinoterapia i standardowe leczenie) w celu ustalenia, czy normoglikemia na czczo osiągnięta przy intensywnej insulinoterapii jest w stanie zmniejszyć częstość restenozy angiograficznej po 6 miesiącach od angioplastyki obwodowej .

Siedemdziesięciu kolejnych pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą tętnic obwodowych (PAD) stwierdzonych w badaniu angiograficznym i/lub objawami klinicznymi zostanie przyjętych do naszego Instytutu w celu poddania się zabiegowi PTA. Po zabiegu odpowiedni pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu, aby wziąć udział w badaniu.

Po tygodniu od wypisu ze szpitala po zabiegu PTA pacjenci powrócą do Poradni Diabetologicznej w celu losowego przydzielenia do intensywnej insulinoterapii lub standardowej opieki. Leczeniem przed badaniem może być sama dieta, doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe podawane raz dziennie.

Oceniane będą dwie grupy

• Intensywna insulinoterapia: trzykrotne podania insuliny krótko działającej lub analogów insuliny krótkodziałającej przed posiłkami połączone z wieczorem analogiem insuliny długo działającej glargine. Celem leczenia będzie poziom glukozy we krwi na czczo wynoszący 5,5 mmol/l (99 mg/dl) i HbA1c <6,5% pod koniec obserwacji.
• Opieka standardowa: leczenie będzie polegało na podawaniu raz dziennie długodziałającej insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych w celu osiągnięcia poziomu HbA1c < 7,0% na koniec okresu obserwacji.

Rutynowe wizyty zaplanowano po 1, 2, 4 tygodniach, a następnie po 2, 4 i 6 miesiącach.

Wszyscy pacjenci będą proszeni o monitorowanie poziomu glukozy we krwi każdego ranka i dokumentowanie hipoglikemii oraz 1-dniowych sześciopunktowych profili glukozy (przed i 2 godziny po śniadaniu, obiedzie i kolacji) przed każdą wizytą w klinice.

W ramieniu z intensywną insulinoterapią pacjenci będą kontaktowani telefonicznie co tydzień w celu uzyskania docelowego poziomu glukozy na czczo na poziomie 5,5 mmol/l w ramach dostosowywanego schematu.

Stosowany będzie następujący schemat miareczkowania, zgodnie z (48):

Średnia samokontroli wartości FPG Zwiększenie dawki insuliny długodziałającej (UI) >180 mg/dl (>10 mmol/l) 8 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l) 6 120-140 mg/ dl (6,7-7,8 mmol/l) 4 100-120 mg/dl (5,6-6,7 mmol/l) 2 72-100 mg/dl (4,0-5,6 mmol/l) brak zmian <72 mg/dl (<4,0 mmol /l) spadek 2 Zatwierdzenie etyczne Protokół jest zgodny z wytycznymi zawartymi w „Deklaracji Helsińskiej 2” oraz z obowiązującymi przepisami krajowymi.

Protokół, formularz świadomej zgody ośrodka i wszelkie inne pisemne informacje przekazane pacjentom przed jakąkolwiek rejestracją zostaną zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki, a główny badacz weźmie odpowiedzialność za zapewnienie przestrzegania tej procedury. Jeśli w trakcie badania konieczna będzie zmiana formularza świadomej zgody, badacz będzie odpowiedzialny za dopilnowanie, aby lokalne komisje etyczne przejrzały i zatwierdziły te zmienione dokumenty przed włączeniem nowych uczestników do badania.

Dyskomfort pacjentów objętych badaniami jest we wszystkich przypadkach łagodny i przejściowy. Ryzyko związane z udziałem we wszystkich badaniach jest ograniczone. Biorąc pod uwagę potencjalne korzyści związane z zapobieganiem restenozie po angioplastyce obwodowej u chorych na cukrzycę, uważamy, że badania te są uzasadnione.

Wykorzystanie leków w tym projekcie będzie podlegać instytucjonalnym i krajowym przepisom bezpieczeństwa w celu zapewnienia bezpieczeństwa pracowników i zapobiegania szkodom dla środowiska i społeczności.

Projekt eksperymentu W okresie hospitalizacji, przed zabiegiem, od pacjentów kwalifikujących się do badania, przed śniadaniem zostaną pobrane próbki krwi do oceny stężenia glukozy w osoczu, insuliny w osoczu i FFA w osoczu. Zostaną pobrane próbki w celu oceny polimorfizmów genów, izolacji krążących komórek progenitorowych śródbłonka oraz zbadania szlaku sygnałowego tlenku azotu, w którym pośredniczy insulina.

W czasie wykonywania zabiegu angiograficznego i angioplastycznego pobrane zostaną próbki krwi z tętnic i żył udowych w celu oceny wskaźników aktywacji/apoptozy śródbłonka, stanu zapalnego i przebudowy macierzy. Zostanie pobrana próbka żylna do izolacji komórek progenitorowych śródbłonka i oceny ekspresji genów.

Po zabiegu angiografii obwodowej i angioplastyki, w Poradni, przed randomizacją, wszyscy pacjenci zostaną poddani podstawowemu badaniu fizykalnemu i pobraniu próbek krwi w celu oceny zarówno parametrów metabolicznych w celu określenia stopnia kontroli glikemii, jak i wskaźników aktywacji/apoptozy śródbłonka, stanu zapalnego i przebudowy macierzy i izolacji DNA.

W czasie tej wizyty pacjenci zostaną losowo przydzieleni do intensywnej insulinoterapii przez 6 miesięcy lub do standardowej opieki w celu kontroli glikemii, dodanej do ich zwykłego leczenia sercowo-naczyniowego. Dla obu grup zostanie zaplanowany podobny program diety i aktywności fizycznej. Po 2, 4 i 6 miesiącach powtórzone zostanie badanie fizykalne i pobranie próbek krwi w celu oceny zarówno parametrów metabolicznych w celu określenia stopnia kontroli glukozy, jak i wskaźników aktywacji/apoptozy śródbłonka, stanu zapalnego i przebudowy macierzy. Zostaną pobrane próbki w celu oceny krążących komórek progenitorowych śródbłonka oraz zbadania szlaku sygnałowego tlenku azotu, w którym pośredniczy insulina, i jego modulacji przez przedłużoną normoglikemię na czczo.

Po 6 miesiącach lub wcześniej w obecności objawów wykonają kontrolę angiograficzną i ocenią obecność restenozy. W tym czasie zostaną pobrane próbki krwi z tętnic i żył udowych w celu oceny wskaźników aktywacji/apoptozy śródbłonka, stanu zapalnego i przebudowy macierzy. Zostanie pobrana próbka żylna do izolacji komórek progenitorowych śródbłonka i oceny ekspresji genów. W okresie hospitalizacji próbki krwi będą pobierane przed śniadaniem w celu oceny stężenia glukozy w osoczu, insuliny w surowicy i FFA w osoczu.