Нормализация уровня глюкозы натощак и частота рестеноза после периферической ангиопластики (LIMBISCH)

Основными задачами этого проекта являются:

Цели Основные цели

Определить роль нормогликемии натощак, достигаемой при длительной (6 месяцев) интенсифицированной инсулинотерапии при:

• Уменьшение ангиографического рестеноза (> или = 50%) после периферической ангиопластики
• Увеличение частоты первичного клинического успеха при последующем наблюдении, определяемом как продолжающееся облегчение ишемической боли в покое, уменьшение тяжести перемежающейся хромоты со стойким гемодинамическим успехом и/или симптоматическое улучшение по крайней мере одной категории в соответствии с критериями Резерфорда, заживление изъязвлений и свобода от незапланированной хирургической ампутации или шунтирования
• Определение благоприятного влияния нормогликемии на опосредованную инсулином модуляцию образования неоинтимы оксидом азота (NO) за счет его воздействия на воспаление и/или ремоделирование матрикса Второстепенные цели
• Определить, способна ли нормогликемия натощак, достигнутая при интенсификации инсулинотерапии, уменьшить или избежать запланированных или незапланированных больших ампутаций, таких как потеря конечностей выше уровня плюсневых костей и малых ампутаций, таких как трансметатарзальная ампутация или удаление более дистальных отделов нижней конечности и/или производительность менее обширной ампутации, чем первоначально предполагалось, через 6 месяцев
• Для оценки уменьшения числа серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE), определяемых как возникновение смерти, или повторной реваскуляризации целевого сосуда.
• Найти новые профили риска систематически выявляемых показателей, способных определить пациентов с самым высоким риском развития рестеноза.
• Сопоставить ангиографические и клинические показатели рестеноза с активацией/апоптозом эндотелия, профилями риска воспаления и ремоделирования матрикса
• Определить ассоциацию вариантов генов-кандидатов и степень рестеноза
• Понять влияние нормогликемии натощак, достигаемой при интенсифицированной инсулинотерапии, на изоляцию эндотелиальных клеток-предшественников и экспрессию генов, участвующих в процессе репарации сосудов и ингибировании неоинтимальной гиперплазии.

Это рандомизированное открытое клиническое исследование, в котором сравниваются два режима инсулинотерапии (интенсивная инсулинотерапия и стандартная терапия), чтобы определить, способна ли нормогликемия натощак, достигнутая с помощью интенсифицированной инсулинотерапии, снизить частоту ангиографического рестеноза через 6 месяцев после периферической ангиопластики. .

Семьдесят последовательных пациентов с сахарным диабетом 2 типа и заболеванием периферических артерий (ЗПА), выявленным при ангиографическом исследовании и/или клинических проявлениях, будут госпитализированы в наш институт для прохождения процедуры ПТА. После процедуры подходящие пациенты будут отобраны для участия в исследовании.

Через неделю после выписки из больницы после процедуры PTA пациенты вернутся в амбулаторную диабетологическую клинику, где им случайным образом назначат интенсивную инсулинотерапию или стандартное лечение. Предварительное лечение может включать только диету, пероральные противодиабетические средства или инсулин один раз в день и пероральные противодиабетические средства.

Оцениваются две группы

• Интенсивная инсулинотерапия: три введения обычного инсулина или аналогов инсулина короткого действия перед едой в сочетании с аналогом инсулина длительного действия гларгином вечером. Целью лечения будет уровень глюкозы в крови натощак 5,5 ммоль/л (99 мг/дл) и HbA1c<6,5% в конце наблюдения.
• Стандартная помощь: лечение будет состоять из инсулина пролонгированного действия один раз в день и пероральных противодиабетических средств для достижения уровня HbA1c <7,0% в конце наблюдения.

Плановые визиты будут назначены через 1, 2, 4 недели, а затем через 2, 4 и 6 месяцев.

Всем пациентам будет предложено контролировать уровень глюкозы в крови каждое утро и документировать гипогликемию и 1-дневные шеститочечные профили глюкозы (до и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина) перед каждым визитом в клинику.

В группе интенсивной инсулинотерапии с пациентами будут связываться по телефону каждую неделю, чтобы скорректировать уровень глюкозы натощак до 5,5 ммоль/л с помощью схемы титрования.

Будет применяться следующий режим титрования в соответствии с (48):

Среднее значение самоконтролируемых значений ГПН Повышение дозы инсулина длительного действия (UI) >180 мг/дл (>10 ммоль/л) 8 140–180 мг/дл (7,8–10 ммоль/л) 6 120–140 мг/л дл (6,7-7,8 ммоль/л) 4 100-120 мг/дл (5,6-6,7 ммоль/л) 2 72-100 мг/дл (4,0-5,6 ммоль/л) без изменений <72 мг/дл (<4,0 ммоль /l) уменьшить 2 Утверждение этики Протокол соответствует руководящим принципам, содержащимся в «Хельсинкской декларации 2», и действующему национальному законодательству.

Протокол, форма информированного согласия в центре и любая другая письменная информация, предоставленная пациентам до регистрации, будут одобрены местным комитетом по этике, и главный исследователь возьмет на себя ответственность за соблюдение этой процедуры. Если во время исследования необходимо внести изменения в форму информированного согласия, исследователь будет нести ответственность за то, чтобы местные комитеты по этике рассмотрели и утвердили эти измененные документы, прежде чем включать новых субъектов в исследование.

Дискомфорт у пациентов, включенных в исследования, во всех случаях легкий и временный. Риски, связанные с участием во всех исследованиях, ограничены. Учитывая потенциальные преимущества, связанные с предотвращением рестеноза после периферической ангиопластики у пациентов с диабетом, мы считаем, что эти исследования оправданы.

Использование лекарств в этом проекте будет регулироваться Институциональными и Национальными правилами техники безопасности для обеспечения безопасности работников и предотвращения нанесения ущерба окружающей среде и обществу.

План эксперимента В период госпитализации перед процедурой у пациентов, подходящих для участия в исследовании, перед завтраком будут взяты образцы крови для оценки уровня глюкозы в плазме, инсулина в сыворотке и свободных жирных кислот в плазме. Образцы будут отобраны для оценки полиморфизма генов, изоляции циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников и изучения инсулин-опосредованного сигнального пути оксида азота.

Во время ангиографической и ангиопластической процедуры образцы крови будут взяты из бедренных артериальных и венозных участков для оценки показателей эндотелиальной активации/апоптоза, воспаления и ремоделирования матрикса. Будет взят образец вены для выделения эндотелиальных клеток-предшественников и оценки экспрессии генов.

После процедуры периферической ангиографии и ангиопластики в поликлинике перед рандомизацией всем пациентам будет проведено базовое физикальное обследование и образцы крови для оценки как метаболических параметров для определения степени контроля уровня глюкозы, так и показателей эндотелиальной активации/апоптоза, воспаления и ремоделирование матрикса и выделение ДНК.

Во время этого визита пациенты будут случайным образом распределены на интенсивную терапию инсулином в течение 6 месяцев или на стандартную терапию для контроля гликемии, добавленную к их обычному сердечно-сосудистому лечению. Аналогичная диета и программа физической активности будут запланированы для обеих групп. Через 2, 4 и 6 месяцев будет повторен физикальное обследование и образцы крови для оценки как метаболических параметров, чтобы определить степень контроля глюкозы, так и показателей эндотелиальной активации/апоптоза, воспаления и ремоделирования матрикса. Образцы будут взяты для оценки циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников и изучения инсулин-опосредованного сигнального пути оксида азота и его модуляции при длительной строгой нормогликемии натощак.

Через 6 месяцев или раньше при наличии симптомов проводят ангиографический контроль и оценивают наличие рестеноза. В это время будут взяты образцы крови из бедренных артериальных и венозных участков для оценки показателей эндотелиальной активации/апоптоза, воспаления и ремоделирования матрикса. Будет взят образец вены для выделения эндотелиальных клеток-предшественников и оценки экспрессии генов. В течение периода госпитализации образцы крови будут взяты перед завтраком для оценки уровня глюкозы в плазме, инсулина в сыворотке и свободных жирных кислот в плазме.