Effekter av thorax epidural analgesi och kirurgi på nedre urinvägsfunktion: en randomiserad, kontrollerad studie

Bakgrund

Akut urinretention är en av de vanligaste komplikationerna efter operation och anestesi. Det kan förekomma hos patienter av båda könen och alla åldersgrupper och efter alla typer av kirurgiska ingrepp. Det är kopplat till flera faktorer inklusive ökad intravenös vätska, postoperativ smärta och typ av anestesi 1.

Miktion beror på samordnade handlingar mellan detrusormuskeln och den externa urethrasfinktern. Motorneuroner i båda musklerna är belägna i den sakrala ryggmärgen och koordination mellan dem sker i pontine tegmentum i den kaudala hjärnstammen. Motorneuroner som innerverar den externa urethral sfinktern är belägna i kärnan av Onuf, sträcker sig från segment S1 till S3. Den glatta detrusormuskeln innerveras av parasympatiska fibrer, som finns i den sakrala intermediolaterala cellgruppen och är belägna i S2-4. Sympatiska fibrer som innerverar urinblåsan och urinröret spelar en viktig roll för att främja kontinens och finns i den intermediolaterala cellgruppen i ländryggen (L1-L4). De flesta afferenta fibrer från urinblåsan kommer in i korsbandet genom bäckennerven vid segmenten L4-S2 och majoriteten är tunna myeliniserade eller omyeliniserade.

Det finns få studier om de urodynamiska effekterna av olika anestesimedel 2-8, vilka främst fokuserat på lumbal epiduralbedövning. Under påverkan av epidural analgesi kan det hända att patienter inte känner känslan av att blåsan fylls, vilket kan resultera i urinretention och överdriven urinblåsa. Överfyllning av blåsan kan sträcka ut och i vissa fall permanent skada detrusormuskeln.

Eftersom epiduralbedövning kan utföras på olika nivåer av ryggmärgen, är det möjligt att blockera endast en del av ryggmärgen (segmentblockad). Baserat på kunskap om urinblåsans innerveringar kan det antas att epidural analgesi inom segmenten T4-6 till T10-12 inte har någon eller minimal påverkan på nedre urinvägsfunktion.

I en tidigare studie fann vi, mot våra förväntningar, att thorax epidural analgesi signifikant hämmar detrusormuskeln under tömning, vilket resulterar i kliniskt relevanta post void-rester som krävde övervakning eller transuretral kateterisering 9. Eftersom studien antog en före-efter-design kunde vi inte definitivt identifiera de mekanismer som är ansvariga för blåsdysfunktion. I synnerhet kunde vi inte säga om bröstepdural analgesi i sig eller kirurgi var orsaken till blåsdysfunktion. Vidare återstår det vilka ingredienser, oavsett om lokalbedövningen, opioiden eller båda ligger bakom förändringar i tömningsfunktionen.

Mål

I våra tidigare studier fann vi att TEA avsevärt hämmar detrusormuskeln under tömning, vilket resulterar i kliniskt relevanta rester efter tomrum som krävde övervakning eller kateterisering med liknande fynd 5,30.

Eftersom dessa studier antog en före-efter-design, kunde vi inte definitivt identifiera de mekanismer som är ansvariga för nedre urinvägsdysfunktion. I synnerhet kunde vi inte säga om TEA i sig eller kirurgi var orsaken till nedre urinvägsdysfunktion. Vidare är det fortfarande oklart vilka föreningar i epidurallösningen, lokalbedövningen, opioiden eller båda som ligger bakom de observerade förändringarna i nedre urinvägsfunktion.

Syftet med denna studie är att avgöra om TEA i sig eller kirurgi är orsaken till blåsdysfunktion och vilka läkemedel i epidurallösningen som är ansvariga för denna effekt.

Metoder

Randomiserad kontrollerad dubbelblind studie. Patienter kommer att slumpmässigt fördelas till en av de två grupperna genom en datorgenererad randomiseringslista. Randomisering kommer att stratifieras efter kön för att nå lika många män och kvinnor i de två grupperna. Patienter och utredare kommer att bli blinda för den administrerade epidurala lösningen.