Účinky hrudní epidurální analgezie a chirurgie na funkci dolních močových cest: Randomizovaná, kontrolovaná studie

Pozadí

Akutní retence moči je jednou z nejčastějších komplikací po operaci a anestezii. Může se objevit u pacientů obou pohlaví a všech věkových skupin a po všech typech chirurgických výkonů. Je spojena s několika faktory, včetně zvýšeného množství intravenózních tekutin, pooperační bolesti a typu anestezie 1.

Močení závisí na koordinovaných akcích mezi detruzorem a zevním uretrálním svěračem. Motorneurony obou svalů jsou umístěny v sakrální míše a koordinace mezi nimi probíhá v pontine tegmentum kaudálního mozkového kmene. Motorneurony inervující zevní uretrální svěrač se nacházejí v jádře Onuf, sahají od segmentu S1 k S3. Hladký sval detruzoru je inervován parasympatickými vlákny, která sídlí v sakrální intermediolaterální buněčné skupině a nacházejí se v S2-4. Sympatická vlákna inervující močový měchýř a močovou trubici hrají důležitou roli při podpoře kontinence a nacházejí se v intermediolaterální buněčné skupině bederní míchy (L1-L4). Většina aferentních vláken z močového měchýře vstupuje do křížové míchy přes pánevní nerv v segmentech L4-S2 a většina je tenká myelinizovaná nebo nemyelinizovaná.

Existuje jen málo studií o urodynamických účincích různých anestetik 2–8, které se zaměřovaly především na lumbální epidurální anestezii. Pod vlivem epidurální analgezie nemusí pacienti cítit pocit plnění močového měchýře, což může vést k zadržování moči a nadměrné distenzi močového měchýře. Přeplnění močového měchýře může natáhnout a v některých případech trvale poškodit detruzorový sval.

Protože epidurální anestezii lze provádět na různých úrovních míchy, je možné zablokovat pouze část míchy (segmentální blokáda). Na základě znalosti inervací močového měchýře lze předpokládat, že epidurální analgezie v segmentech T4-6 až T10-12 nemá žádný nebo minimální vliv na funkci dolních cest močových.

V předchozí studii jsme oproti našemu očekávání zjistili, že hrudní epidurální analgezie významně inhibuje detruzorový sval během mikce, což má za následek klinicky relevantní postmikční rezidua, která vyžadovala monitorování nebo transuretrální katetrizaci 9. Vzhledem k tomu, že studie přijala design před-po, nemohli jsme definitivně identifikovat mechanismy odpovědné za dysfunkci močového měchýře. Zejména jsme nemohli říci, zda byla příčinou dysfunkce močového měchýře hrudní epidurální analgezie jako taková nebo chirurgický zákrok. Dále zůstává, které složky, zda lokální anestetikum, opioid nebo obojí, stojí za změnami ve funkci vyprazdňování.

Objektivní

V našich předchozích studiích jsme zjistili, že TEA významně inhibuje detruzorový sval během mikce, což má za následek klinicky relevantní postmikční rezidua, která vyžadovala monitorování nebo katetrizaci s podobnými nálezy 5,30.

Protože tyto studie přijaly design před-po, nemohli jsme definitivně identifikovat mechanismy odpovědné za dysfunkci dolních močových cest. Zejména jsme nedokázali říci, zda TEA jako taková nebo chirurgický zákrok byly příčinou dysfunkce dolních močových cest. Dále zůstává nejasné, které sloučeniny v epidurálním roztoku, lokální anestetikum, opioid nebo obojí stojí za pozorovanými změnami funkce dolních močových cest.

Cílem této studie je určit, zda TEA jako taková nebo chirurgický zákrok jsou příčinou dysfunkce močového měchýře a které léky v epidurálním roztoku jsou za tento účinek zodpovědné.

Metody

Randomizovaná kontrolovaná dvojitě zaslepená studie. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí počítačem generovaného randomizačního seznamu. Randomizace bude stratifikována podle pohlaví, aby bylo dosaženo stejného počtu mužů a žen ve dvou skupinách. Pacienti a zkoušející budou zaslepeni vůči podávanému epidurálnímu roztoku.