Klinisk effektivitet av nedsatt synrehabilitering hos glaukompatienter (LOVIT)

Synnedsättning, inklusive både synnedsättning och blindhet, rankas bland de tio vanligaste orsakerna till funktionshinder i Nordamerika (1). Ledande orsaker till nedsatt syn är sjukdomar som också är förknippade med en åldrande befolkning, inklusive åldersrelaterad makuladegeneration (ARMD), glaukom, diabetisk retinopati och optisk neuropati (1). Av dessa är irreversibel synförlust oftast orsakad av ARMD och glaukom, sjukdomar för vilka det inte finns något botemedel (2). Livskvalitet och funktionsförmåga påverkas negativt av synförlust och blindhet (2). Förlust av synförmåga försämrar både mental och fysisk funktion, vilket begränsar dagliga aktiviteter (ADL) (äta, klä på sig, läsa, skriva, mobilisera, interpersonell kommunikation etc.) (3). Impedans på grundläggande funktion sekundärt till synnedsättning kan leda till förlust av självständighet, låg självkänsla eller depression (3). När farmakologiska eller kirurgiska ingrepp visar sig vara meningslösa i framskriden synförlust, kan rehabilitering med nedsatt syn vara det enda alternativet för att återfå förlorad funktion hos patienter. Målet med rehabilitering med nedsatt syn är att inte återställa förlorad syn utan snarare utnyttja den kvarvarande synen till sin fulla potential och på så sätt göra det möjligt för patienter att återta sin ADL och därmed sitt oberoende.

Vår studie är baserad på Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT), en randomiserad kontrollerad studie utförd av Stelmack et al (4-6). Deras mål var att utvärdera effektiviteten av ett polikliniskt rehabiliteringsprogram för nedsatt syn för patienter med måttlig till svår synförlust sekundärt till åldersrelaterad makuladegeneration (ARMD). Deras intervention var effektiv för att förbättra alla aspekter av visuell funktion jämfört med kontrollgruppen. Det finns mycket lite bevis för att stödja användningen av rehabilitering med nedsatt syn hos patienter med kronisk, irreversibel synförlust sekundärt till glaukom, och för närvarande har inga randomiserade studier gjorts. Eftersom mönstret för synförlust är olika i ARMD och glaukom, är det inte möjligt att extrapolera ARMD-data utanför ARMD-kohorten. Ändå har erfarenheten från ARMD etablerat ett bevis på principen som kan användas i design av glaukomprotokoll Hos patienter med avancerad glaukomoptikusneuropati börjar funktionsförlust ofta med rörlighet och svårigheter att röra sig (7). I en studie visade patienter med synfältsförlust sekundärt till deras glaukom en minskad bedömning av trafikgapet när de korsade gatan, vilket ledde till en ökad risk för skada. Som helhet gjorde gruppen 23 % fler fel när de identifierade ett gap som kan korsas när det var för kort för att göras säkert (7). En annan forskare fann att 25 % av patienterna med synfältsförlust i båda ögonen rapporterade en måttlig till allvarlig begränsning i deras rörlighetsaktiviteter totalt sett. I en annan studie leder fältförlust sekundärt till glaukom till en lägre synrelaterad livskvalitetspoäng. När de granskas gemensamt tyder dessa rapporter och andra på att de med nedsatt synfält och glaukom upplever fler fall, fler motorfordonsolyckor, större generella svårigheter med rörlighetsaktiviteter och en generellt försämrad levnadskvalitet (7). Synskärpan kan variera över ett brett spektrum bland patienter med måttlig till svår glaukom, men totalt sett inträffar central synminskning sent i sjukdomen. Vissa studier visar dock mild central och diffus minskning av fälten i de tidiga stadierna av glaukom. När synfälten och synskärpan minskar, upplever patienterna ofta svårigheter med bländningskänslighet, vilket gör att svarstider på ljus- och mörkeranpassningar hindras. Sammanfattningsvis är de problem som oftast drabbar patienter med framskriden glaukom relaterade till ambulation, läsning, distansfläckar och bländning. Synrehabilitering syftar till att maximera självständigheten i patienternas dagliga liv genom att ta itu med dessa svårigheter.

Det skulle vara svårt att hävda att hjälpmedel för nedsatt syn och rehabilitering hos patienter med synnedsättning inte har en positiv inverkan på både patienter och deras familjer; Det finns dock lite i vägen för randomiserade kontrollerade kliniska prövningar som utvärderar effektiviteten av öppenvård med nedsatt synrehabilitering och tvärvetenskapliga strategier för att tillhandahålla sådana tjänster. Med tanke på den nuvarande bristen på slutenvårdsresurser och den personal som krävs för att hantera sådana patienter, skulle ett öppenvårdsprogram kunna anses vara mer kostnadseffektivt och praktiskt i vårt begränsade hälsovårdssystem. Dessutom fokuserar de flesta tillgängliga data om ämnet på rehabilitering hos patienter med ARMD. Det finns mycket lite som stöder användningen av synrehabilitering hos patienter med kronisk, irreversibel synförlust sekundärt till glaukom. När vår befolkning åldras kan vi med säkerhet förvänta oss en ökning av förekomsten av synförlust sekundärt till glaukom, med början under de kommande tio åren (12). En utvärdering av effektiviteten av strategier för att ta itu med "obehandlad" synförlust, såsom patienter med "end of the line" glaukom, skulle vara av stor betydelse eftersom vi ser glaukom och dess förödande effekter på synen och därefter på livskvaliteten ökar. mycket inom en snar framtid. Evidensbaserade modeller av polikliniska rehabiliteringsprogram för nedsatt syn behövs för att stödja implementeringen och tillhandahållandet av sådana tjänster för patienter som lider av måttlig till svår glaukom och dess förödande inverkan på daglig funktion.

Referenser

1. US Department of Health and Human Services. Visionsforskning en nationell plan: 1999-2003; NIH-publikation nr 98-4120. National Eye Institute, Bethesda MD, 1998: 117-30
2. Evans K, Law S, Walt J, Buchholz P, Hansen J. Livskvalitetseffekten av perifer kontra central synförlust med fokus på glaukom kontra åldersrelaterad makuladegeneration. Clinical Ophthalmology 2009:3 433-445
3. Institutionen för veteranärenden. Veterans Health Administration, blindrehabiliteringstjänst. Samordnade tjänster för blinda veteraner IB 11-59 (reviderad) P87250. Department of Veterans Affairs, Washington DC, 1996.
4. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Moran D, Rinne S, Mancil RM, Cummings R, Mancil G, Stroupe K, Ellis N, Massof RW. Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT): design och metodik. Clin-försök. 2007;4(6):650-60.
5. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Rinne S, Mancil RM, Massof RW. Resultat av Veteran Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT)
6. Stelmack JA, Moran D, Dean D, Massof RW. Kort- och långsiktiga effekter av ett intensivt slutensynrehabiliteringsprogram. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:691-5.
7. Robinson, S. (2010). Kapitel 31: Avancerat glaukom och nedsatt syn: Utvärdering och behandling. I Schacknow, P.N. och Samples, J.R. (red.), The Glaucoma Book: A Practical, Evidence-Based Approach to Patient Care. (s. 351-353). New York: Springer.
8. Stelmack J, Szlyk J, Stelmack T, et al. Användning av Rasch personobjektkarta i explorativ dataanalys: ett kliniskt perspektiv. J Rehabil Res Dev 2004; 41:233-42.
9. Szlyk JP, Stelmack J, Massof RW, et al. Utförande av Veterans Affairs Low Vision Visual Functioning Questionnaire. J Vis Impair Blind 2004; 98: 261-75.
10. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Psykometriska egenskaper hos Veterans Affairs Low-Vision Visual Functioning Questionnaire. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 3919-28.
11. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Mätning av resultat av nedsatt synrehabilitering med Veterans Affairs Low Vision Visual Functioning Questionnaire (VALV VFQ-48). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 3253-61.
12. Quigley HA, Broman AT. Antalet personer med glaukom i världen under 2010 och 2020. Br J Ophthalmol. 2006 Mar;90(3):262-7.