Skuteczność kliniczna rehabilitacji słabowidzącej u pacjentów z jaskrą (LOVIT)

Upośledzenie wzroku, w tym zarówno niedowidzenie, jak i ślepota, należy do dziesięciu najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w Ameryce Północnej (1). Głównymi przyczynami słabego wzroku są choroby związane ze starzeniem się społeczeństwa, w tym zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (ARMD), jaskra, retinopatia cukrzycowa i neuropatie nerwu wzrokowego (1). Spośród nich nieodwracalna utrata wzroku jest najczęściej spowodowana ARMD i jaskrą, chorobami, na które nie ma lekarstwa (2). Utrata wzroku i ślepota mają negatywny wpływ na jakość życia i sprawność funkcjonalną (2). Utrata zdolności widzenia upośledza funkcjonowanie zarówno psychiczne, jak i fizyczne, ograniczając czynności życia codziennego (ADL) (jedzenie, ubieranie się, czytanie, pisanie, mobilizacja, komunikacja międzyludzka itp.) (3). Utrudnienia podstawowego funkcjonowania w następstwie upośledzenia wzroku mogą prowadzić do utraty niezależności, niskiej samooceny lub depresji (3). Kiedy interwencje farmakologiczne lub chirurgiczne okazują się daremne w przypadku zaawansowanej utraty wzroku, rehabilitacja słabowidząca może być jedyną opcją odzyskania utraconej funkcji u pacjentów. Celem rehabilitacji słabowidzących nie jest przywrócenie utraconego wzroku, ale raczej wykorzystanie pełnego potencjału pozostałego widzenia, umożliwiając pacjentom odzyskanie ADL, a tym samym niezależności.

Nasze badanie opiera się na badaniu Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT), randomizowanym kontrolowanym badaniu przeprowadzonym przez Stelmack i wsp. (4-6). Ich celem była ocena skuteczności ambulatoryjnego programu rehabilitacji słabowidzących pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej utratą wzroku wtórną do zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (ARMD). Ich interwencja była skuteczna w poprawie wszystkich aspektów funkcji wzrokowych w porównaniu z grupą kontrolną. Istnieje bardzo niewiele dowodów na poparcie stosowania rehabilitacji słabowidzących u pacjentów z przewlekłą, nieodwracalną utratą wzroku wtórną do jaskry, a obecnie nie przeprowadzono żadnych badań z randomizacją. Ponieważ wzorzec utraty wzroku jest inny w ARMD i jaskrze, nie jest możliwe ekstrapolowanie danych ARMD poza kohortę ARMD. Jednak doświadczenie ARMD ustaliło dowód zasady, który można wykorzystać w projektowaniu protokołu DrDeramus. U pacjentów z zaawansowaną neuropatią nerwu wzrokowego utrata czynnościowa często zaczyna się od mobilności i trudności w poruszaniu się (7). W jednym badaniu pacjenci z utratą pola widzenia wtórną do jaskry wykazywali zmniejszoną ocenę luki w ruchu podczas przechodzenia przez ulicę, co prowadzi do zwiększonego ryzyka obrażeń. Jako całość grupa popełniła o 23% więcej błędów w identyfikowaniu luki jako możliwej do przekroczenia, gdy była ona zbyt krótka, aby można ją było bezpiecznie wykonać (7). Inny badacz odkrył, że 25% pacjentów z utratą pola widzenia w obu oczach zgłosiło ogólne ograniczenie od umiarkowanego do ciężkiego w zakresie czynności ruchowych. W innym badaniu utrata pola widzenia wtórna do jaskry prowadzi do niższej oceny jakości życia związanej z widzeniem. Analizując łącznie, te i inne raporty sugerują, że osoby z ograniczonym polem widzenia i jaskrą doświadczają więcej upadków, więcej wypadków samochodowych, większych ogólnych trudności z poruszaniem się i ogólnie obniżonej jakości życia (7). Ostrość wzroku może zmieniać się w szerokim zakresie u pacjentów z jaskrą o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, ale ogólnie zmniejszenie widzenia centralnego występuje w późnej fazie choroby. Niektóre badania wykazują łagodną centralną i rozproszoną redukcję pól we wczesnych stadiach jaskry. Wraz ze spadkiem pola widzenia i ostrości wzroku pacjenci często zauważają trudności z wrażliwością na odblaski, przez co czas reakcji na adaptację do światła i ciemności jest utrudniony. Podsumowując, problemy najczęściej doświadczane przez pacjentów z zaawansowaną jaskrą są związane z poruszaniem się, czytaniem, widzeniem na odległość i odblaskiem. Rehabilitacja słabowidzących ma na celu maksymalizację niezależności pacjentów w codziennym życiu poprzez rozwiązanie tych trudności.

Trudno byłoby argumentować, że pomoce słabowidzące i rehabilitacja pacjentów z utratą wzroku nie mają pozytywnego wpływu zarówno na pacjentów, jak i ich rodziny; jednak istnieje niewiele randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych oceniających skuteczność ambulatoryjnej rehabilitacji słabowidzących i interdyscyplinarnych strategii świadczenia takich usług. Biorąc pod uwagę istniejący niedobór zasobów szpitalnych i personelu wymaganego do leczenia takich pacjentów, program ambulatoryjny można uznać za bardziej opłacalny i praktyczny w naszym ograniczonym systemie opieki zdrowotnej. Ponadto większość dostępnych danych na ten temat koncentruje się na rehabilitacji pacjentów z ARMD. Niewiele przemawia za stosowaniem rehabilitacji słabowidzącej u pacjentów z przewlekłą, nieodwracalną utratą wzroku wtórną do jaskry. W miarę starzenia się naszej populacji możemy z pewnością spodziewać się wzrostu częstości występowania utraty wzroku wtórnej do jaskry, począwszy od następnych dziesięciu lat (12). Ocena skuteczności strategii radzenia sobie z „nieuleczalną” utratą wzroku, taką jak u pacjentów z jaskrą „końca linii”, miałaby ogromne znaczenie, ponieważ obserwujemy jaskrę i jej niszczycielski wpływ na widzenie, a następnie na wzrost jakości życia znacznie w najbliższej przyszłości. Potrzebne są oparte na dowodach modele ambulatoryjnych programów rehabilitacji słabowidzących, aby wesprzeć wdrażanie i świadczenie takich usług dla pacjentów cierpiących na jaskrę o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego oraz jej niszczący wpływ na codzienne funkcjonowanie.

Bibliografia

1. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych. Badania wizyjne planu krajowego: 1999-2003; Publikacja NIH nr 98-4120. National Eye Institute, Bethesda MD, 1998: 117-30
2. Evans K, Prawo S, Walt J, Buchholz P, Hansen J. Wpływ na jakość życia utraty widzenia obwodowego i centralnego, z naciskiem na jaskrę i związane z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej. Okulistyka kliniczna 2009:3 433-445
3. Departament Spraw Weteranów. Administracja Zdrowia Weteranów, Usługa Rehabilitacji Niewidomych. Skoordynowane usługi dla niewidomych weteranów IB 11-59 (poprawione) P87250. Departament Spraw Weteranów, Waszyngton, 1996.
4. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Moran D, Rinne S, Mancil RM, Cummings R, Mancil G, Stroupe K, Ellis N, Massof RW. The Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT): projekt i metodologia. Próby Clin. 2007;4(6):650-60.
5. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Rinne S, Mancil RM, Massof RW. Wyniki próby interwencyjnej dla osób słabowidzących w sprawach weteranów (LOVIT)
6. Stelmack JA, Moran D, Dean D, Massof RW. Krótko- i długoterminowe efekty intensywnego programu rehabilitacji wzroku w warunkach szpitalnych. Arch Phys Med Rehabilitacja 2007; 88:691-5.
7. Robinson, S. (2010). Rozdział 31: Zaawansowana jaskra i słabe widzenie: ocena i leczenie. W Schacknow, P.N. i Próbki, JR (red.), Książka o jaskrze: praktyczne, oparte na dowodach podejście do opieki nad pacjentem. (str. 351-353). Nowy Jork: Springer.
8. Stelmack J, Szlyk J, Stelmack T, et al. Wykorzystanie mapy pozycji osoby Rascha w eksploracyjnej analizie danych: perspektywa kliniczna. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 233-42.
9. Szlyk JP, Stelmack J, Massof RW i in. Wyniki Kwestionariusza Funkcjonowania Wizualnego dla Weteranów Spraw Weteranów. J Vis Upośledzić Niewidomych 2004; 98: 261-75.
10. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR i in. Właściwości psychometryczne Kwestionariusza Funkcjonowania Wizualnego dla Osób Weteranów ds. Weteranów. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 3919-28.
11. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR i in. Mierzenie wyników rehabilitacji osób słabowidzących za pomocą kwestionariusza dotyczącego funkcji wzrokowych dla osób z wadami wzroku weteranów (VALV VFQ-48). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 3253-61.
12. Quigley HA, Broman AT. Liczba osób z jaskrą na świecie w 2010 i 2020 roku. Br J Oftalmol. 2006 marzec;90(3):262-7.