Klinisk effektivitet af svagsynsrehabilitering hos glaukompatienter (LOVIT)

Synshandicap, herunder både svagsynethed og blindhed, er blandt de ti mest udbredte årsager til handicap i Nordamerika (1). Ledende årsager til nedsat syn er sygdomme, der også er forbundet med en aldrende befolkning, herunder aldersrelateret makuladegeneration (ARMD), glaukom, diabetisk retinopati og optisk neuropati (1). Af disse er irreversibelt synstab oftest forårsaget af ARMD og glaukom, sygdomme, som der ikke findes nogen kur mod (2). Livskvalitet og funktionsevne påvirkes negativt af synstab og blindhed (2). Tab af synsevne svækker både mental og fysisk funktion, hvilket begrænser dagligdagens aktiviteter (ADL) (spisning, påklædning, læsning, skrivning, mobilisering, interpersonel kommunikation osv.) (3). Impedans på grundlæggende funktionsevne sekundært til synsnedsættelse kan føre til tab af uafhængighed, lavt selvværd eller depression (3). Når farmakologiske eller kirurgiske indgreb viser sig forgæves i fremskreden synstab, kan rehabilitering af nedsat syn være den eneste mulighed for at genvinde tabt funktion hos patienter. Målet med rehabilitering af nedsat syn er ikke at genoprette tabt syn, men snarere at udnytte det resterende syn til dets fulde potentiale og dermed gøre det muligt for patienterne at genvinde deres ADL og dermed deres uafhængighed.

Vores undersøgelse er baseret på Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT), et randomiseret kontrolleret forsøg udført af Stelmack et al (4-6). Deres mål var at evaluere effektiviteten af ​​et ambulant lavsynsrehabiliteringsprogram for patienter med moderat til alvorligt synstab sekundært til aldersrelateret makuladegeneration (ARMD). Deres intervention var effektiv til at forbedre alle aspekter af visuel funktion sammenlignet med kontrolgruppen. Der er meget lidt evidens for at understøtte brugen af ​​svagsynsrehabilitering hos patienter med kronisk, irreversibelt synstab sekundært til glaukom, og i øjeblikket er der ikke udført randomiserede forsøg. Fordi mønsteret for synstab er anderledes i ARMD og glaukom, er det ikke muligt at ekstrapolere ARMD-dataene ud over ARMD-kohorten. Alligevel har ARMD-erfaringen etableret et bevis på princippet, der kan bruges i glaukom-protokoldesignet. Hos patienter med fremskreden glaukomoptisk neuropati begynder funktionelt tab ofte med mobilitet og besvær med at bevæge sig (7). I en undersøgelse viste patienter med tab af synsfelt sekundært til deres glaukom en formindsket vurdering af trafikgab, når de krydsede gaden, hvilket førte til en øget risiko for skade. Som helhed lavede gruppen 23 % flere fejl ved at identificere et hul som krydsbart, når det var for kort til at kunne laves sikkert (7). En anden forsker fandt ud af, at 25 % af patienter med synsfelttab i begge øjne rapporterede om en moderat til alvorlig begrænsning i deres mobilitetsaktiviteter generelt. I en anden undersøgelse førte felttab sekundært til glaukom til en lavere synsrelateret livskvalitetsscore. Når de undersøges samlet, tyder disse rapporter og andre på, at personer med nedsat synsfelt og grøn stær oplever flere fald, flere ulykker med motorkøretøjer, større overordnede vanskeligheder med mobilitetsaktiviteter og en generel nedsat livskvalitet (7). Synsstyrken kan variere over en bred vifte blandt patienter med moderat til svær grøn stær, men samlet set forekommer central synsnedsættelse sent i sygdommen. Nogle undersøgelser viser mild central og diffus reduktion i felter i de tidlige stadier af glaukom. Efterhånden som synsfelterne og synsstyrken falder, bemærker patienterne ofte problemer med blændingsfølsomhed, hvilket forhindrer responstider på lys og mørke tilpasninger. Sammenfattende er de problemer, som patienter med fremskreden glaukom oftest oplever, relateret til ambulation, læsning, afstandspotting og blænding. Rehabilitering med nedsat syn har til formål at maksimere uafhængighed i patienters daglige liv ved at løse disse vanskeligheder.

Det ville være svært at argumentere for, at hjælpemidler til nedsat syn og genoptræning hos patienter med synstab ikke har en positiv indvirkning på både patienter og deres familier; der findes dog kun lidt i vejen for randomiserede kontrollerede kliniske forsøg, som evaluerer effektiviteten af ​​ambulant svagsynsrehabilitering og tværfaglige strategier til at levere sådanne tjenester. I betragtning af den eksisterende mangel på indlæggelsesressourcer og det nødvendige personale til at håndtere sådanne patienter, kunne et ambulant program anses for at være mere omkostningseffektivt og praktisk i vores begrænsede sundhedssystem. Desuden fokuserer de fleste tilgængelige data om emnet på rehabilitering hos patienter med ARMD. Der er meget lidt, der understøtter brugen af ​​svagsynsrehabilitering hos patienter med kronisk, irreversibelt synstab sekundært til glaukom. Efterhånden som vores befolkning ældes, kan vi med sikkerhed forvente en stigning i forekomsten af ​​synstab sekundært til glaukom, begyndende inden for de næste ti år (12). En evaluering af effektiviteten af ​​strategier til at imødegå 'ubehandleligt' synstab, såsom patienter med 'end of the line'-grøn stær, ville være af stor betydning, da vi ser glaukom og dets ødelæggende virkninger på synet og efterfølgende på livskvaliteten øges. meget i den nærmeste fremtid. Evidensbaserede modeller af ambulante svagsynsrehabiliteringsprogrammer er nødvendige for at understøtte implementeringen og leveringen af ​​sådanne tjenester til patienter, der lider af moderat til svær glaukom, og dets ødelæggende indvirkning på den daglige funktion.

Referencer

1. US Department of Health and Human Services. Visionsforskning en national plan: 1999-2003; NIH-publikation nr. 98-4120. National Eye Institute, Bethesda MD, 1998: 117-30
2. Evans K, Law S, Walt J, Buchholz P, Hansen J. Livskvalitetspåvirkningen af ​​perifert versus centralt synstab med fokus på glaukom versus aldersrelateret makuladegeneration. Clinical Ophthalmology 2009:3 433-445
3. Institut for Veterananliggender. Veterans Health Administration, blindrehabiliteringstjeneste. Koordinerede tjenester for blindede veteraner IB 11-59 (revideret) P87250. Department of Veterans Affairs, Washington DC, 1996.
4. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Moran D, Rinne S, Mancil RM, Cummings R, Mancil G, Stroupe K, Ellis N, Massof RW. Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT): design og metodologi. Kliniske forsøg. 2007;4(6):650-60.
5. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Rinne S, Mancil RM, Massof RW. Resultater af Veteran Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT)
6. Stelmack JA, Moran D, Dean D, Massof RW. Kort- og langsigtede effekter af et intensivt indlagt synsrehabiliteringsprogram. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:691-5.
7. Robinson, S. (2010). Kapitel 31: Avanceret grøn stær og nedsat syn: Evaluering og behandling. I Schacknow, P.N. og Samples, J.R. (red.), Glaukombogen: En praktisk, evidensbaseret tilgang til patientbehandling. (s. 351-353). New York: Springer.
8. Stelmack J, Szlyk J, Stelmack T, et al. Brug af Rasch person item map i eksplorativ dataanalyse: et klinisk perspektiv. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 233-42.
9. Szlyk JP, Stelmack J, Massof RW, et al. Udførelse af Veterans Affairs Low Vision Visual Functioning Questionnaire. J Vis Impair Blind 2004; 98: 261-75.
10. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Psykometriske egenskaber ved Veterans Affairs Low-Vision Visual Functioning Questionnaire. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 3919-28.
11. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Måling af resultater af svagsynsrehabilitering med Veterans Affairs Low Vision Visual Functioning Questionnaire (VALV VFQ-48). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 3253-61.
12. Quigley HA, Broman AT. Antallet af mennesker med glaukom på verdensplan i 2010 og 2020. Br J Ophthalmol. 2006 Mar;90(3):262-7.