Efficacia clinica della riabilitazione dell'ipovisione nei pazienti affetti da glaucoma (LOVIT)

La disabilità visiva, che comprende sia l'ipovisione che la cecità, si colloca tra le dieci cause più diffuse di disabilità in Nord America (1). Le principali cause di ipovisione sono anche le malattie associate all'invecchiamento della popolazione, tra cui la degenerazione maculare legata all'età (ARMD), il glaucoma, la retinopatia diabetica e le neuropatie ottiche (1). Di questi, la perdita irreversibile della vista è più comunemente causata da ARMD e glaucoma, malattie per le quali non esiste cura (2). La qualità della vita e la capacità funzionale sono influenzate negativamente dalla perdita della vista e dalla cecità (2). La perdita della capacità visiva compromette il funzionamento sia mentale che fisico, limitando le attività della vita quotidiana (ADL) (mangiare, vestirsi, leggere, scrivere, mobilitarsi, comunicazione interpersonale ecc.) (3). L'impedenza al funzionamento di base secondaria alla compromissione della vista può portare a perdita di indipendenza, bassa autostima o depressione (3). Quando gli interventi farmacologici o chirurgici si rivelano inutili nella perdita della vista avanzata, la riabilitazione dell'ipovisione può essere l'unica opzione per recuperare la funzione persa nei pazienti. L'obiettivo della riabilitazione per ipovedenti non è quello di ripristinare la vista persa, ma piuttosto di utilizzare la vista residua al massimo delle sue potenzialità, consentendo così ai pazienti di recuperare il loro ADL e quindi la loro indipendenza.

Il nostro studio si basa sul Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT), uno studio controllato randomizzato condotto da Stelmack et al (4-6). Il loro obiettivo era valutare l'efficacia di un programma di riabilitazione ambulatoriale per ipovedenti per pazienti con perdita della vista da moderata a grave secondaria a degenerazione maculare legata all'età (ARMD). Il loro intervento è stato efficace nel migliorare tutti gli aspetti della funzione visiva rispetto al gruppo di controllo. Ci sono pochissime prove a sostegno dell'uso della riabilitazione per ipovedenti in pazienti con perdita visiva cronica e irreversibile secondaria al glaucoma e attualmente non sono stati condotti studi randomizzati. Poiché il modello di perdita visiva è diverso in ARMD e glaucoma, non è possibile estrapolare i dati ARMD oltre la coorte ARMD. Tuttavia, l'esperienza ARMD ha stabilito una prova del principio che può essere utilizzata nella progettazione del protocollo per il glaucoma. Nei pazienti con neuropatia ottica glaucomatosa avanzata, la perdita funzionale spesso inizia con la mobilità e la difficoltà a deambulare (7). In uno studio, i pazienti con perdita del campo visivo secondaria al loro glaucoma hanno mostrato una minore capacità di giudizio durante l'attraversamento della strada, il che comporta un aumento del rischio di danni. Nel complesso, il gruppo ha commesso il 23% di errori in più nell'identificare un varco come attraversabile quando era troppo breve per essere percorso in sicurezza (7). Un altro ricercatore ha scoperto che il 25% dei pazienti con perdita del campo visivo in entrambi gli occhi ha riportato una restrizione da moderata a grave nelle loro attività di mobilità in generale. In un altro studio, la perdita di campo secondaria al glaucoma porta a un punteggio inferiore della qualità della vita correlato alla vista. Se esaminati collettivamente, questi rapporti e altri suggeriscono che le persone con campi visivi ridotti e glaucoma sperimentano più cadute, più incidenti automobilistici, maggiori difficoltà complessive con le attività di mobilità e una qualità della vita complessiva ridotta (7). L'acuità visiva può variare in un ampio intervallo tra i pazienti con glaucoma da moderato a grave, ma nel complesso, la riduzione della visione centrale si verifica in una fase avanzata della malattia. Alcuni studi mostrano una lieve riduzione centrale e diffusa dei campi nelle prime fasi del glaucoma. Quando i campi visivi e l'acuità visiva diminuiscono, i pazienti spesso notano difficoltà con la sensibilità all'abbagliamento, ostacolando i tempi di risposta agli adattamenti alla luce e al buio. Riassumendo, i problemi più spesso sperimentati dai pazienti con glaucoma avanzato sono legati alla deambulazione, alla lettura, all'osservazione a distanza e all'abbagliamento. La riabilitazione per ipovedenti mira a massimizzare l'indipendenza nella vita quotidiana dei pazienti affrontando queste difficoltà.

Sarebbe difficile sostenere che gli ausili per l'ipovisione e la riabilitazione nei pazienti con perdita della vista non abbiano un impatto positivo sia sui pazienti che sulle loro famiglie; tuttavia esiste poco in termini di studi clinici controllati randomizzati che valutano l'efficacia della riabilitazione ambulatoriale dell'ipovisione e strategie interdisciplinari per fornire tali servizi. Data l'attuale carenza di risorse ospedaliere e del personale necessario per gestire tali pazienti, un programma ambulatoriale potrebbe essere ritenuto più conveniente e pratico nel nostro sistema sanitario limitato. Inoltre, la maggior parte dei dati disponibili sull'argomento si concentra sulla riabilitazione nei pazienti con ARMD. C'è ben poco a sostegno dell'uso della riabilitazione per ipovedenti in pazienti con perdita visiva cronica e irreversibile secondaria al glaucoma. Con l'invecchiamento della nostra popolazione, possiamo aspettarci con certezza un aumento della prevalenza della perdita della vista secondaria al glaucoma, a partire dai prossimi dieci anni (12). Una valutazione dell'efficacia delle strategie per affrontare la perdita della vista "non curabile", come quella dei pazienti con glaucoma "end of the line", sarebbe di grande importanza poiché vediamo aumentare il glaucoma e i suoi effetti devastanti sulla vista e successivamente sulla qualità della vita molto nel prossimo futuro. Sono necessari modelli basati sull'evidenza di programmi di riabilitazione per ipovedenti ambulatoriali per supportare l'implementazione e la fornitura di tali servizi per i pazienti affetti da glaucoma da moderato a grave e il suo impatto devastante sul funzionamento quotidiano.

Riferimenti

1. Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti. Vision ricerca un piano nazionale: 1999-2003; Pubblicazione NIH n. 98-4120. National Eye Institute, Bethesda MD, 1998: 117-30
2. Evans K, Law S, Walt J, Buchholz P, Hansen J. L'impatto sulla qualità della vita della perdita della vista periferica rispetto a quella centrale con particolare attenzione al glaucoma rispetto alla degenerazione maculare senile. Oftalmologia clinica 2009:3 433-445
3. Dipartimento per gli affari dei veterani. Veterans Health Administration, servizio di riabilitazione per ciechi. Servizi coordinati per veterani non vedenti IB 11-59 (rivisto) P87250. Dipartimento per gli affari dei veterani, Washington DC, 1996.
4. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Moran D, Rinne S, Mancil RM, Cummings R, Mancil G, Stroupe K, Ellis N, Massof RW. The Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT): progettazione e metodologia. Prove Clin. 2007;4(6):650-60.
5. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Rinne S, Mancil RM, Massof RW. Risultati del processo di intervento sull'ipovisione dei veterani (LOVIT)
6. Stelmack JA, Moran D, Dean D, Massof RW. Effetti a breve e lungo termine di un programma intensivo di riabilitazione visiva ospedaliera. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:691-5.
7. Robinson, S. (2010). Capitolo 31: Glaucoma avanzato e ipovisione: valutazione e trattamento. A Schacknow, P.N. e campioni, JR (a cura di), Il libro sul glaucoma: un approccio pratico e basato sull'evidenza alla cura del paziente. (pp. 351-353). New York: Primavera.
8. Stelmack J, Szlyk J, Stelmack T, et al. Uso della mappa degli elementi della persona di Rasch nell'analisi esplorativa dei dati: una prospettiva clinica. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 233-42.
9. Szlyk JP, Stelmack J, Massof RW, et al. Prestazioni del questionario sul funzionamento visivo dell'ipovisione per gli affari dei veterani. J Vis Impair Blind 2004; 98: 261-75.
10. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Proprietà psicometriche del questionario sul funzionamento visivo per l'ipovisione dei veterani. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 3919-28.
11. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Misurare i risultati della riabilitazione per ipovedenti con il Veterans Affairs Low Vision Visual Functioning Questionnaire (VALV VFQ-48). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 3253-61.
12. Quigley HA, Broman AT. Il numero di persone affette da glaucoma in tutto il mondo nel 2010 e nel 2020. Br J Oftalmolo. 2006 marzo;90(3):262-7.