Eficacia clínica de la rehabilitación de la baja visión en pacientes con glaucoma (LOVIT)

La discapacidad visual, que incluye tanto la baja visión como la ceguera, se encuentra entre las diez causas más frecuentes de discapacidad en América del Norte (1). Las principales causas de baja visión son enfermedades también asociadas con el envejecimiento de la población, como la degeneración macular relacionada con la edad (ARMD), el glaucoma, la retinopatía diabética y las neuropatías ópticas (1). De estos, la pérdida irreversible de la visión es más comúnmente causada por ARMD y glaucoma, enfermedades para las cuales no existe cura (2). La calidad de vida y la capacidad funcional se ven afectadas negativamente por la pérdida de visión y la ceguera (2). La pérdida de la capacidad visual afecta el funcionamiento mental y físico, limitando las actividades de la vida diaria (AVD) (comer, vestirse, leer, escribir, movilizarse, comunicación interpersonal, etc.) (3). La impedancia en el funcionamiento básico secundaria a la discapacidad visual puede conducir a la pérdida de independencia, baja autoestima o depresión (3). Cuando las intervenciones farmacológicas o quirúrgicas resultan inútiles en la pérdida de visión avanzada, la rehabilitación de la baja visión puede ser la única opción para recuperar la función perdida en los pacientes. El objetivo de la rehabilitación de la baja visión no es restaurar la visión perdida, sino utilizar la visión restante en su máximo potencial, lo que permite a los pacientes recuperar sus AVD y, por lo tanto, su independencia.

Nuestro estudio se basa en el Ensayo de Intervención de Baja Visión de Asuntos de Veteranos (LOVIT), un ensayo controlado aleatorizado realizado por Stelmack et al (4-6). Su objetivo era evaluar la eficacia de un programa ambulatorio de rehabilitación de baja visión para pacientes con pérdida de visión de moderada a severa secundaria a degeneración macular relacionada con la edad (ARMD). Su intervención fue eficaz para mejorar todos los aspectos de la función visual en comparación con el grupo de control. Hay muy poca evidencia para apoyar el uso de la rehabilitación de la baja visión en pacientes con pérdida visual crónica e irreversible secundaria al glaucoma, y ​​actualmente no se han realizado ensayos aleatorios. Debido a que el patrón de pérdida visual es diferente en ARMD y glaucoma, no es posible extrapolar los datos de ARMD más allá de la cohorte de ARMD. Sin embargo, la experiencia de ARMD ha establecido una prueba de principio que se puede utilizar en el diseño del protocolo de glaucoma. En pacientes con neuropatía óptica glaucomatosa avanzada, la pérdida funcional a menudo comienza con movilidad y dificultad para caminar (7). En un estudio, los pacientes con pérdida del campo visual secundaria a su glaucoma mostraron una disminución del juicio sobre la brecha del tráfico al cruzar la calle, lo que conduce a un mayor riesgo de daño. En conjunto, el grupo cometió un 23 % más de errores al identificar un espacio como transitable cuando era demasiado corto para hacerlo de manera segura (7). Otro investigador encontró que el 25% de los pacientes con pérdida del campo visual en ambos ojos reportaron una restricción de moderada a severa en sus actividades de movilidad en general. En otro estudio, la pérdida de campo secundaria al glaucoma condujo a una puntuación más baja de la calidad de vida relacionada con la visión. Cuando se examinan colectivamente, estos informes y otros sugieren que las personas con campos visuales reducidos y glaucoma experimentan más caídas, más accidentes automovilísticos, mayor dificultad general con las actividades de movilidad y una calidad de vida disminuida en general (7). La agudeza visual puede variar en un amplio rango entre los pacientes con glaucoma de moderado a severo, pero en general, la reducción de la visión central ocurre en una etapa tardía de la enfermedad. Algunos estudios muestran una reducción central y difusa leve en los campos en las primeras etapas del glaucoma. A medida que los campos visuales y la agudeza visual disminuyen, los pacientes a menudo notan dificultad con la sensibilidad al deslumbramiento, lo que dificulta los tiempos de respuesta a las adaptaciones a la luz y la oscuridad. En resumen, los problemas que experimentan con mayor frecuencia los pacientes con glaucoma avanzado están relacionados con la deambulación, la lectura, la observación a distancia y el deslumbramiento. La rehabilitación de la baja visión tiene como objetivo maximizar la independencia en la vida diaria de los pacientes al abordar estas dificultades.

Sería difícil argumentar que las ayudas para la baja visión y la rehabilitación en pacientes con pérdida visual no tienen un impacto positivo tanto en los pacientes como en sus familias; sin embargo, existen pocos ensayos clínicos controlados aleatorios que evalúen la eficacia de la rehabilitación ambulatoria de la baja visión y las estrategias interdisciplinarias para brindar dichos servicios. Dada la escasez existente de recursos para pacientes hospitalizados y el personal necesario para manejar a dichos pacientes, un programa ambulatorio podría considerarse más rentable y práctico en nuestro limitado sistema de atención médica. Además, la mayoría de los datos disponibles sobre el tema se centran en la rehabilitación de pacientes con DMAE. Hay muy pocos datos que respalden el uso de la rehabilitación de la baja visión en pacientes con pérdida visual crónica e irreversible secundaria al glaucoma. A medida que nuestra población envejece, podemos esperar con certeza un aumento en la prevalencia de pérdida visual secundaria a glaucoma, a partir de los próximos diez años (12). Una evaluación de la eficacia de las estrategias para abordar la pérdida de visión 'intratable', como aquellos pacientes con glaucoma 'final de la línea', sería de gran importancia ya que vemos que el glaucoma y sus efectos devastadores en la visión aumentan y, posteriormente, en la calidad de vida. grandemente en un futuro cercano. Se necesitan modelos basados ​​en evidencia de programas ambulatorios de rehabilitación de baja visión para respaldar la implementación y prestación de tales servicios para pacientes que sufren de glaucoma moderado a severo y su impacto devastador en el funcionamiento diario.

Referencias

1. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Investigación de la visión un plan nacional: 1999-2003; Publicación NIH No. 98-4120. Instituto Nacional del Ojo, Bethesda MD, 1998: 117-30
2. Evans K, Law S, Walt J, Buchholz P, Hansen J. El impacto en la calidad de vida de la pérdida de visión periférica versus central con un enfoque en el glaucoma versus la degeneración macular relacionada con la edad. Oftalmología Clínica 2009:3 433-445
3. Departamento de Asuntos de Veteranos. Administración de Salud para Veteranos, Servicio de Rehabilitación para Ciegos. Servicios coordinados para veteranos ciegos IB 11-59 (revisado) P87250. Departamento de Asuntos de Veteranos, Washington DC, 1996.
4. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Moran D, Rinne S, Mancil RM, Cummings R, Mancil G, Stroupe K, Ellis N, Massof RW. The Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT): diseño y metodología. Ensayos Clin. 2007;4(6):650-60.
5. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Rinne S, Mancil RM, Massof RW. Resultados del Ensayo de Intervención de Baja Visión de Asuntos de Veteranos (LOVIT)
6. Stelmack JA, Moran D, Dean D, Massof RW. Efectos a corto y largo plazo de un programa intensivo de rehabilitación de la visión para pacientes hospitalizados. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:691-5.
7. Robinson, S. (2010). Capítulo 31: Glaucoma avanzado y baja visión: evaluación y tratamiento. En Schacknow, P.N. y Samples, J.R. (Eds.), El libro del glaucoma: un enfoque práctico y basado en la evidencia para la atención al paciente. (páginas. 351-353). Nueva York: Springer.
8. Stelmack J, Szlyk J, Stelmack T, et al. Uso del mapa de elementos personales de Rasch en el análisis exploratorio de datos: una perspectiva clínica. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 233-42.
9. Szlyk JP, Stelmack J, Massof RW, et al. Desempeño del Cuestionario de Funcionamiento Visual de Baja Visión de Asuntos de Veteranos. J Vis Impair Blind 2004; 98: 261-75.
10. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Propiedades psicométricas del Cuestionario de Funcionamiento Visual de Baja Visión de Asuntos de Veteranos. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 3919-28.
11. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, et al. Medición de los resultados de la rehabilitación de baja visión con el Cuestionario de Funcionamiento Visual de Baja Visión de Asuntos de Veteranos (VALV VFQ-48). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 3253-61.
12. Quigley HA, Broman AT. El número de personas con glaucoma en todo el mundo en 2010 y 2020. Br J Ophthalmol. 2006 marzo;90(3):262-7.