Klinická účinnost nízkovizorové rehabilitace u pacientů s glaukomem (LOVIT)

Zrakové postižení, včetně slabozrakosti a slepoty, se řadí mezi deset nejčastějších příčin invalidity v Severní Americe (1). Hlavními příčinami slabého vidění jsou onemocnění spojená také se stárnutím populace, včetně věkem podmíněné makulární degenerace (ARMD), glaukomu, diabetické retinopatie a neuropatie zrakového nervu (1). Z nich je nevratná ztráta zraku nejčastěji způsobena ARMD a glaukomem, nemocemi, na které neexistuje lék (2). Kvalita života a funkční schopnosti jsou negativně ovlivněny ztrátou zraku a slepotou (2). Ztráta zrakové schopnosti narušuje jak duševní, tak fyzické funkce, omezuje aktivity denního života (ADL) (jídlo, oblékání, čtení, psaní, mobilizace, mezilidská komunikace atd.) (3). Impedance na základní fungování sekundární k poškození zraku může vést ke ztrátě nezávislosti, nízkému sebevědomí nebo depresi (3). Když se farmakologické nebo chirurgické intervence ukáží jako marné při pokročilé ztrátě zraku, může být rehabilitace slabozrakých jedinou možností, jak u pacientů znovu získat ztracenou funkci. Cílem rehabilitace pro slabozraké není obnovit ztracené vidění, ale spíše využít zbývajícího zraku v jeho plném rozsahu a umožnit tak pacientům získat zpět ADL a tím i nezávislost.

Naše studie je založena na Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT), randomizované kontrolované studii, kterou provedli Stelmack et al (4-6). Jejich cílem bylo zhodnotit účinnost ambulantního nízkozrakového rehabilitačního programu pro pacienty se středně těžkou až těžkou ztrátou zraku v důsledku věkem podmíněné makulární degenerace (ARMD). Jejich intervence byla účinná ve zlepšení všech aspektů zrakových funkcí ve srovnání s kontrolní skupinou. Existuje jen velmi málo důkazů, které by podporovaly použití rehabilitace pro slabé vidění u pacientů s chronickou, nevratnou ztrátou zraku sekundárně k glaukomu, a v současné době nebyly provedeny žádné randomizované studie. Vzhledem k tomu, že vzor ztráty zraku je u ARMD a glaukomu odlišný, není možné extrapolovat data ARMD mimo kohortu ARMD. Zkušenosti s ARMD však ukázaly princip, který lze použít při návrhu protokolu o glaukomu U pacientů s pokročilou glaukomatózní neuropatií zrakového nervu začíná funkční ztráta často pohyblivostí a obtížnou chůzí [7]. V jedné studii pacienti se ztrátou zorného pole v důsledku jejich glaukomu vykazovali při přecházení ulice snížený odhad dopravních mezer, což vedlo ke zvýšenému riziku zranění. Jako celek udělala skupina o 23 % více chyb při identifikaci mezery jako překročitelné, když byla příliš krátká na to, aby mohla být provedena bezpečně (7). Jiný výzkumník zjistil, že 25 % pacientů se ztrátou zorného pole na obou očích hlásilo celkově středně těžké až těžké omezení pohybových aktivit. V jiné studii vedla ztráta pole sekundární k glaukomu k nižšímu skóre kvality života související s viděním. Při společném zkoumání tyto zprávy a další naznačují, že osoby se sníženým zorným polem a glaukomem zažívají více pádů, více nehod s motorovými vozidly, větší celkové potíže s pohybovými aktivitami a celkově sníženou kvalitu života (7). Zraková ostrost se může u pacientů se středně těžkým až těžkým glaukomem lišit v širokém rozmezí, ale celkově ke snížení centrálního vidění dochází v pozdní fázi onemocnění. Některé studie ukazují mírné centrální a difúzní snížení polí v časných stádiích glaukomu. Jak zorná pole a zraková ostrost klesají, pacienti často zaznamenávají potíže s citlivostí na oslnění, takže doba odezvy na adaptaci na světlo a tmu je omezena. Souhrnně lze říci, že problémy, se kterými se pacienti s pokročilým glaukomem nejčastěji setkávají, souvisí s chůzí, čtením, sledováním na dálku a oslněním. Rehabilitace slabozrakých má za cíl maximalizovat nezávislost v každodenním životě pacientů řešením těchto potíží.

Bylo by obtížné tvrdit, že pomůcky pro slabozraké a rehabilitace u pacientů se ztrátou zraku nemají pozitivní dopad jak na pacienty, tak na jejich rodiny; existuje však málo ve způsobu randomizovaných kontrolovaných klinických studií, které hodnotí účinnost ambulantní rehabilitace pro slabozraké a interdisciplinárních strategií pro poskytování takových služeb. Vzhledem k existujícímu nedostatku lůžkových zdrojů a personálu potřebného ke správě takových pacientů by ambulantní program mohl být v našem omezeném systému zdravotní péče považován za nákladově efektivnější a praktičtější. Většina dostupných údajů na toto téma se navíc zaměřuje na rehabilitaci u pacientů s VPMD. Existuje velmi málo na podporu použití rehabilitace slabozrakých u pacientů s chronickou, nevratnou ztrátou zraku sekundárně k glaukomu. Jak naše populace stárne, můžeme s jistotou očekávat nárůst prevalence ztráty zraku sekundárního k glaukomu, a to počínaje v příštích deseti letech (12). Hodnocení účinnosti strategií pro řešení „neléčitelné“ ztráty zraku, jako jsou pacienti s „glaukomem na konci linie“, by mělo velký význam, protože vidíme, že glaukom a jeho ničivé účinky na zrak a následně na kvalitu života se zvyšují. velmi v blízké budoucnosti. Modely ambulantních slabozrakých rehabilitačních programů založené na důkazech jsou potřebné k podpoře zavádění a poskytování takových služeb pro pacienty trpící středně těžkým až těžkým glaukomem a jeho zničujícím dopadem na každodenní fungování.

Reference

1. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA. Výzkum vize a národní plán: 1999-2003; Publikace NIH č. 98-4120. National Eye Institute, Bethesda MD, 1998: 117-30
2. Evans K, Law S, Walt J, Buchholz P, Hansen J. Vliv periferní versus centrální ztráty zraku na kvalitu života se zaměřením na glaukom versus věkem podmíněná makulární degenerace. Klinická oftalmologie 2009:3 433-445
3. Ministerstvo pro záležitosti veteránů. Správa zdraví veteránů, rehabilitační služba pro nevidomé. Koordinované služby pro nevidomé veterány IB 11-59 (revidováno) P87250. Ministerstvo pro záležitosti veteránů, Washington DC, 1996.
4. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Moran D, Rinne S, Mancil RM, Cummings R, Mancil G, Stroupe K, Ellis N, Massof RW. The Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT): design a metodika. Clin Trials. 2007;4(6):650-60.
5. Stelmack JA, Tang XC, Reda DJ, Rinne S, Mancil RM, Massof RW. Výsledky studie veteránských záležitostí Low Vision Intervention Trial (LOVIT)
6. Stelmack JA, Moran D, Dean D, Massof RW. Krátkodobé a dlouhodobé účinky intenzivního programu rehabilitace zraku v nemocnici. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88:691-5.
7. Robinson, S. (2010). Kapitola 31: Pokročilý glaukom a slabozrakost: Vyhodnocení a léčba. V Schacknow, P.N. and Samples, J.R. (Eds.), The Glaucoma Book: Praktický přístup k péči o pacienty založený na důkazech. (str. 351-353). New York: Springer.
8. Stelmack J, Szlyk J, Stelmack T, a kol. Použití Raschovy mapy osob v průzkumné analýze dat: klinická perspektiva. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 233-42.
9. Szlyk JP, Stelmack J, Massof RW a kol. Výkonnost dotazníku pro záležitosti veteránů Low Vision Visual Functioning Questionnaire. J Vis Impair Blind 2004; 98: 261-75.
10. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, a kol. Psychometrické vlastnosti Low-Vision Visual Functioning Questionnaire pro záležitosti veteránů. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 3919-28.
11. Stelmack JA, Szlyk JP, Stelmack TR, a kol. Měření výsledků rehabilitace slabozrakých pomocí dotazníku Veterans Affairs Low Vision Visual Functioning Questionnaire (VALV VFQ-48). Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 3253-61.
12. Quigley HA, Broman AT. Počet lidí s glaukomem na celém světě v letech 2010 a 2020. Br J Ophthalmol. březen 2006;90(3):262-7.