In-stent-restenos hos patienter med patent på tidigare barmetallstent

Utplacering av intrakoronära stentar minskar frekvensen av angiografisk restenos och kliniskt driven upprepad mållesionsrevaskularisering (TLR) jämfört med enbart perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA). Angiografisk binär stent-restenos (ISR) definieras vanligtvis som stenos med en diameter på ≥50 procent inom tidigare utplacerad intra-koronar stent. in-stent restenos blir oftast kliniskt uppenbar inom de första 6 till 12 månaderna efter att stenten sattes ut. Även om det finns en ökning av neointimal vävnad med efterföljande minskning av den minimala luminala diametern (MLD) under de första sex månaderna efter stentens utplacering, kanske det inte finns någon ytterligare minskning av luminal diameter, eller ens regression, efter ett år och en ytterligare ökning av diameter vid senare tidpunkter. Därför är det mer sannolikt att återkommande ischemi efter ett år beror på ny eller progressiv sjukdom på en annan plats snarare än på ISR.

Flera riskfaktorer är prediktorer för utvecklingen av ISR. Dessa kan generellt förkalkas som kliniskt relaterade faktorer, angiografirelaterade faktorer och procedurrelaterade faktorer:

kliniskt relaterade faktorer - högre frekvenser av ISR ses hos kvinnliga patienter, hypertensiva eller diabetespatienter, patienter som lider av multikärlsjukdom eller njurdysfunktion och stentning utförd i samband med akut koronarsyndrom (ACS).

angiografirelaterade faktorer -högre frekvenser av ISR ses i vissa lesionstyper, såsom mindre referensartärdiameter, mindre förbehandlings-MLD, längre lesionslängd, komplexa lesioner, ostialskador, ISR i en medföljande lesion eller stenting av flera lesioner och bifurkationslesioner och behandling av in-stent restenos.

procedurrelaterade faktorer - lägre frekvenser av ISR ses efter högtrycksutvidgning medan högre frekvenser av ISR ses med stentens underexpansion, placering av flera stentar, längre stentlängd (>35 mm) och stentsegment, överdriven stentlängd i förhållande till lesionslängden, överlappande stentar, mindre post-treatment MLD (MLD efter stenting <3 mm), post-procedural procent diameter resterande stenos, användning av spiralstent och ett kortare tidsintervall, mellan tidigare angioplastik och aktuell stentimplantation . Stentens konfiguration kan också påverka ISR-frekvensen. Stentar med tunnare stagtjocklek är mindre benägna att visa ISR. Kontaktallergi mot metallföreningar, särskilt nickel, som frigörs från stentar av rostfritt stål har också föreslagits bidra till utvecklingen av ISR.

Drug eluing stents (DES) visar förmågan att undertrycka neointimal hyperplasi i stent, en ihållande effekt som varar även efter två år från det att DES installerades. Flera randomiserade studier, stora register och metaanalyser har visat att läkemedlet DES, jämfört med barmetallstentar (BMS), markant minskade förekomsten av angiografisk in-stent restenos (ISR), frekvensen av sen lumenförlust samt frekvensen av mållesionsrevaskularisering (TLR). Sannolika scenarier, både "on-label" och "off-label" användning, för att föredra DES framför BMS, på grund av förbättrad effekt, inkluderar stenos i vänster huvudkransartär, vänster huvudekvivalent sjukdom , och stenos av ostiala eller proximala vänstra främre nedåtgående artären, stora mängder livskraftigt myokardium i riskzonen, behov av revaskularisering i flera kärl, långa lesioner, stenos av kärl med liten diameter, komplexa eller bifurkationsskador, restenotiska lesioner, stenos i venen saphenous och kronisk total ocklusion (CTO). I de flesta centra i Nordamerika har DES använts framför BMS närhelst det är möjligt. Fördelarna med DES på ISR måste dock vägas mot farhågorna när det gäller den föreslagna ökade risken för sen och mycket sen stenttrombos, särskilt vid dubbel trombocythämmande terapi med acetylsalicylsyra och en tienopyridin avbryts i förtid, en katastrofal händelse som ofta leder till hjärtinfarkt och död. Vidare innebär den längre tidsperioden som rekommenderas med dubbel trombocythämmande behandling, efter utplacering av DES jämfört med BMS, en ökad risk för allvarliga blödningar.

Det finns en ökning av användningen av DES. Hos patienter som lider av ISR i andra artärer eller andra segment av artären kommer DES ofta att utsättas för de-novo stenotiska lesioner. Det är dock svårt att uppskatta i vilken utsträckning ISR påverkas av de olika prediktorerna för ISR. hos patienter med antingen kliniska angiografiska eller procedurrelaterade riskfaktorer kommer DES ofta att sättas in även i de fall där öppenhet hos en tidigare utplacerad BMS har visats. Därför försökte forskarna undersöka om det hos patienter med tidigare utplacerad BMS och inga tecken på ISR, så kallade "icke-restenoser", kommer att finnas en signifikant skillnad i frekvensen av ISR mellan DES och BMS som används inom de-novo stenotiska lesioner .