In-stent-restenose hos patienter med tidligere patent på bare metal-stent

Indsættelse af intrakoronare stents reducerer hastigheden af ​​angiografisk restenose og klinisk drevet gentagen mållæsionsrevaskularisering (TLR) sammenlignet med perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) alene. Angiografisk binær in-stent-restenose (ISR) defineres sædvanligvis som stenose med en diameter på ≥50 procent inden for tidligere udplaceret intra-koronar stent. in-stent restenose er oftest ved at blive klinisk tydelig inden for de første 6 til 12 måneder efter, at stenten blev udplaceret. Selvom der er en stigning i neointimalt væv med efterfølgende reduktion i den minimale luminale diameter (MLD) i løbet af de første seks måneder efter stentens placering, er der muligvis ingen yderligere reduktion i luminal diameter, eller endda regression, efter et år og en yderligere stigning i diameter på senere tidspunkter. Derfor er det mere sandsynligt, at tilbagevendende iskæmi efter et år skyldes ny eller progressiv sygdom på et andet sted end på grund af ISR.

Flere risikofaktorer er prædiktorer for udviklingen af ​​ISR. Disse kan generelt forkalkes som klinisk relaterede faktorer, angiografi relaterede faktorer og proceduremæssige relaterede faktorer:

klinisk relaterede faktorer - højere rater af ISR ses hos kvindelige patienter, hypertensive eller diabetespatienter, patienter, der lider af multikarsygdomme eller nyredysfunktion og stenting udført i forbindelse med akut koronarsyndrom (ACS).

angiografi relaterede faktorer -højere rater af ISR ses i nogle læsionstyper, såsom mindre referencearteriediameter, mindre forbehandlings-MLD, længere læsionslængde, komplekse læsioner, ostiale læsioner, ISR i en ledsagende læsion eller stenting af flere læsioner og bifurkationslæsioner og behandling af in-stent restenose.

procedurerelaterede faktorer - lavere frekvenser af ISR ses efter højtryks-post-dilatation, mens højere frekvenser af ISR ses med stent-under-ekspansion, placering af flere stenter, længere stentlængde (>35 mm) og stentet segment, for stor stentlængde i forhold til læsionslængden, overlappende stenter, mindre post-treatment MLD (MLD efter stenting <3 mm), post-procedurel procent diameter resterende stenose, brug af spiralstent og et kortere tidsinterval, mellem forudgående angioplastik og nuværende stentimplantation . Konfigurationen af ​​stenten kan også påvirke ISR-rater. Stenter med tyndere stivertykkelse er mindre tilbøjelige til at vise ISR. Kontaktallergi over for metalforbindelser, især nikkel, frigivet fra rustfri stålstents er også blevet foreslået at bidrage til udviklingen af ​​ISR.

Drug eluing stents (DES) demonstrerer evnen til at undertrykke neointimal hyperplasi i stent, en vedvarende effekt, der varer selv efter to år fra det tidspunkt, hvor DES blev indsat. Flere randomiserede forsøg, store registre og metaanalyser har vist, at lægemiddel DES sammenlignet med bare metal-stents (BMS) markant reducerede forekomsten af ​​angiografisk in-stent-restenose (ISR), hastigheden af ​​sent lumentab samt frekvenserne af mållæsionsrevaskularisering (TLR). Sandsynlige scenarier, både "on-label" og "off label" brug, for at foretrække DES frem for BMS, på grund af forbedret effektivitet, inkluderer stenose af venstre hovedkranspulsåre, venstre hovedækvivalent sygdom og stenose af den ostiale eller proksimale venstre anteriore nedadgående arterie, stor mængde levedygtigt myokardium i fare, behov for multi-kar revaskularisering, lange læsioner, stenose af kar med lille diameter, komplekse eller bifurkationslæsioner, restenotiske læsioner, saphenøs venetransplantatstenose og kronisk total okklusion (CTO). I de fleste centre i Nordamerika er DES blevet brugt frem for BMS, når det var muligt. Fordelene ved DES på ISR skal dog afvejes mod bekymringerne med hensyn til den foreslåede øgede risiko for sen og meget sen stenttrombose, især hvis dual antiblodpladebehandling med aspirin og en thienopyridin seponeres for tidligt, en katastrofal hændelse, der ofte fører til myokardieinfarkt og død. Ydermere udgør den længere periode, der anbefales med dobbelt antitrombocytbehandling, efter indsættelse af DES sammenlignet med BMS, en øget risiko for større blødninger.

Der er en stigning i brugen af ​​DES. Hos patienter, der lider af ISR i andre arterier eller andre segmenter af arterien, vil DES ofte blive indsat i de-novo stenotiske læsioner. Det er dog svært at vurdere, i hvor høj grad ISR påvirkes af de forskellige prædiktorer for ISR. hos patienter med enten klinisk angiografiske eller proceduremæssige relaterede risikofaktorer, vil DES ofte blive indsat selv i tilfælde, hvor der er påvist åbenhed for en tidligere udsendt BMS. Derfor søgte forskerne at undersøge, om der hos patienter med tidligere indsat BMS og ingen tegn på ISR, såkaldte "ikke-restenosere", vil være en signifikant forskel i frekvensen af ​​ISR mellem DES og BMS indsat inden for de-novo stenotiske læsioner .