Restenosi interna allo stent in pazienti con stent metallico nudo precedente per brevetto

L'impiego di stent intracoronarici riduce il tasso di restenosi angiografica e la ripetuta rivascolarizzazione della lesione bersaglio (TLR) clinicamente guidata rispetto alla sola angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA). La restenosi binaria angiografica all'interno dello stent (ISR) è generalmente definita come stenosi del diametro ≥50% all'interno di uno stent intracoronarico precedentemente dispiegato. la restenosi interna allo stent diventa più spesso clinicamente evidente entro i primi 6-12 mesi dopo il rilascio dello stent. Sebbene vi sia un aumento del tessuto neointimale con conseguente riduzione del diametro minimo del lume (MLD) durante i primi sei mesi dopo il posizionamento dello stent, potrebbe non esserci un'ulteriore riduzione del diametro del lume, o addirittura una regressione, a un anno e un ulteriore aumento del diametro in momenti successivi. Quindi, dopo un anno è più probabile che l'ischemia ricorrente sia dovuta a malattia nuova o progressiva in un altro sito piuttosto che a ISR.

Diversi fattori di rischio sono predittori per lo sviluppo di ISR. Questi possono essere generalmente calcificati come fattori correlati alla clinica, fattori correlati all'angiografia e fattori correlati alla procedura:

fattori clinici correlati: tassi più elevati di ISR ​​sono osservati in pazienti di sesso femminile, pazienti ipertesi o diabetici, pazienti affetti da malattia multivasale o disfunzione renale e stenting eseguito nel contesto della sindrome coronarica acuta (ACS).

fattori correlati all'angiografia - tassi più elevati di ISR ​​sono osservati in alcuni tipi di lesione, come diametro dell'arteria di riferimento più piccolo, MLD pretrattamento più piccolo, lunghezza della lesione più lunga, lesioni complesse, lesioni ostiali, ISR in una lesione compagna o stent di lesioni multiple e lesioni della biforcazione e trattamento della restenosi intrastent.

fattori correlati alla procedura: tassi più bassi di ISR ​​sono osservati dopo post-dilatazione ad alta pressione mentre tassi più elevati di ISR ​​sono osservati con sottoespansione dello stent, posizionamento di più stent, lunghezza dello stent più lunga (> 35 mm) e segmento con stent, lunghezza eccessiva dello stent in relazione alla lunghezza della lesione, stent sovrapposti, MLD post-trattamento più piccolo (MLD dopo stent <3 mm), stenosi residua del diametro percentuale post-procedurale, uso di stent a spirale e un intervallo di tempo più breve, tra la precedente angioplastica e l'attuale impianto di stent . Anche la configurazione dello stent può influire sui tassi ISR. Gli stent con uno spessore del puntone più sottile hanno meno probabilità di dimostrare ISR. È stato suggerito che anche l'allergia da contatto ai composti metallici, in particolare al nichel, rilasciati dagli stent in acciaio inossidabile contribuisca allo sviluppo dell'ISR.

Gli stent a rilascio di farmaco (DES) dimostrano la capacità di sopprimere l'iperplasia neointimale nello stent, un effetto prolungato che dura anche dopo due anni dal momento in cui il DES è stato distribuito. Molteplici studi randomizzati, ampi registri e meta-analisi hanno dimostrato che i farmaci DES, rispetto agli stent metallici nudi (BMS), hanno ridotto notevolmente l'incidenza di restenosi angiografica nello stent (ISR), i tassi di perdita tardiva del lume e i tassi della rivascolarizzazione della lesione bersaglio (TLR). Gli scenari probabili, sia per l'uso "on-label" che "off-label", per la preferenza di DES rispetto a BMS, a causa della maggiore efficacia, includono stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra, malattia equivalente principale sinistra , e stenosi dell'arteria discendente anteriore ostiale o prossimale sinistra, grande quantità di miocardio vitale a rischio, necessità di rivascolarizzazione multivasale, lesioni lunghe, stenosi di vasi di piccolo diametro, lesioni complesse o della biforcazione, lesioni restenotiche, stenosi dell'innesto della vena safena e occlusione totale cronica (CTO). Nella maggior parte dei centri del Nord America, i DES sono stati utilizzati di preferenza rispetto ai BMS, ove possibile. Tuttavia, i benefici dei DES sull'ISR devono essere valutati rispetto alle preoccupazioni relative al suggerito aumento del rischio di trombosi tardiva e molto tardiva dello stent, specialmente se la doppia terapia antipiastrinica con aspirina e una tienopiridina viene interrotta prematuramente, un evento catastrofico che spesso porta a infarto del miocardio e morte. Inoltre, il periodo di tempo più lungo raccomandato con il doppio trattamento antipiastrinico, dopo l'impiego di DES rispetto al BMS, comporta un aumento del rischio di sanguinamento maggiore.

C'è un aumento nell'uso di DES. Nei pazienti affetti da ISR in altre arterie o in altri segmenti dell'arteria, il DES sarà spesso impiegato nelle lesioni stenotiche de-novo. Tuttavia, è difficile stimare in che misura l'ISR sia influenzato dai vari predittori di ISR. nei pazienti con fattori di rischio clinici angiografici o procedurali, i DES saranno spesso impiegati anche nei casi in cui è stata dimostrata la pervietà di un BMS precedentemente distribuito. Pertanto i ricercatori hanno cercato di indagare se nei pazienti con BMS precedentemente dispiegato e nessuna evidenza di ISR, i cosiddetti "non restenosi", ci sarà una differenza significativa nei tassi di ISR ​​tra DES e BMS dispiegati all'interno di lesioni stenotiche de-novo .