Restenoza w stencie u pacjentów z wcześniej opatentowanym stentem metalowym

Rozmieszczenie stentów wewnątrzwieńcowych zmniejsza częstość restenozy angiograficznej i rewaskularyzacji powtórnej docelowej zmiany (TLR) w porównaniu z samą przezskórną śródnaczyniową angioplastyką wieńcową (PTCA). Angiograficzna binarna restenoza w stencie (ISR) jest zwykle definiowana jako zwężenie średnicy ≥ 50% w obrębie wcześniej rozmieszczonego stentu wewnątrzwieńcowego. restenoza w stencie najczęściej staje się klinicznie widoczna w ciągu pierwszych 6 do 12 miesięcy po umieszczeniu stentu. Chociaż w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po założeniu stentu dochodzi do wzrostu tkanki nowej błony wewnętrznej, a następnie do zmniejszenia minimalnej średnicy światła (MLD), po roku może nie wystąpić dalsze zmniejszenie średnicy światła lub nawet regresja, a dalszy wzrost średnicy w późniejszych punktach czasowych. Dlatego po roku nawrót niedokrwienia jest bardziej prawdopodobny z powodu nowej lub postępującej choroby w innym miejscu niż z powodu ISR.

Kilka czynników ryzyka jest predyktorami rozwoju ISR. Można je ogólnie uwapnić jako czynniki związane z klinią, czynniki związane z angiografią i czynniki związane z procedurą:

czynniki kliniczne – wyższe wskaźniki ISR ​​obserwuje się u kobiet, pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą, pacjentów cierpiących na chorobę wielonaczyniową lub dysfunkcję nerek oraz stentowanie wykonywane w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego (OZW).

czynniki związane z angiografią – wyższe wskaźniki ISR ​​obserwuje się w niektórych typach zmian, takich jak mniejsza średnica tętnicy referencyjnej, mniejsza MLD przed leczeniem, dłuższa długość zmiany, zmiany złożone, zmiany ujścia, ISR w zmianie towarzyszącej lub stentowanie wielu zmian i zmian bifurkacyjnych oraz leczenie restenozy w stencie.

czynniki związane z procedurą - niższe wskaźniki ISR ​​są obserwowane po postdylatacji pod wysokim ciśnieniem, podczas gdy wyższe wskaźniki ISR ​​są obserwowane przy niedostatecznym rozprężeniu stentu, umieszczeniu wielu stentów, większej długości stentu (>35 mm) i stentowanym odcinku, nadmierna długość stentu w stosunku do długości zmiany, zachodzące na siebie stenty, mniejszy MLD pozabiegowy (MLD po stentowaniu <3 mm), pozabiegowe procentowe zwężenie rezydualne, zastosowanie stentu typu coil oraz krótszy odstęp czasowy pomiędzy wcześniejszą angioplastyką a obecną implantacją stentu . Konfiguracja stentu może również wpływać na wskaźniki ISR. Stenty o cieńszej grubości rozpórki rzadziej wykazują ISR. Sugeruje się również, że alergia kontaktowa na związki metali, zwłaszcza nikiel, uwalniana ze stentów ze stali nierdzewnej, przyczynia się do rozwoju ISR.

Stenty uwalniające lek (DES) wykazują zdolność do hamowania hiperplazji nowej błony wewnętrznej w stencie, utrzymującego się efektu, który utrzymuje się nawet po dwóch latach od czasu założenia DES. Liczne badania z randomizacją, obszerne rejestry i metaanalizy wykazały, że lek DES w porównaniu ze stentami metalowymi (BMS) znacząco zmniejsza częstość angiograficznej restenozy w stencie (ISR), częstość późnej utraty światła, jak również częstość rewaskularyzacji docelowej zmiany patologicznej (TLR). Prawdopodobne scenariusze, zarówno „zgodnie z zaleceniami”, jak i „zgodnie z zaleceniami”, z preferencją DES nad BMS, ze względu na lepszą skuteczność, obejmują zwężenie głównej tętnicy wieńcowej lewej, równoważną chorobę lewej tętnicy głównej i zwężenie ujścia lub proksymalnej lewej tętnicy zstępującej przedniej, duża ilość żywotnego mięśnia sercowego zagrożona, konieczność rewaskularyzacji wielonaczyniowej, długie zmiany chorobowe, zwężenie naczyń o małej średnicy, zmiany złożone lub rozwidlenia, zmiany restenotyczne, zwężenie przeszczepu żyły odpiszczelowej i przewlekła całkowita okluzja (CTO). W większości ośrodków w Ameryce Północnej stosowano DES zamiast BMS, gdy tylko było to możliwe. Należy jednak rozważyć korzyści z DES w zakresie ISR z obawami dotyczącymi sugerowanego zwiększonego ryzyka późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie, zwłaszcza w przypadku stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej z aspiryną i tienopirydyną jest przedwcześnie odstawiane, co jest katastrofalnym zdarzeniem często prowadzącym do zawału mięśnia sercowego i zgonu. Ponadto dłuższy czas zalecany w przypadku podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po wdrożeniu DES w porównaniu z BMS stwarza zwiększone ryzyko poważnego krwawienia.

Następuje wzrost wykorzystania DES. U pacjentów cierpiących na ISR w innych tętnicach lub innych odcinkach tętnicy, DES będzie często stosowany w zmianach zwężających de-novo. Trudno jest jednak oszacować, w jakim stopniu na ISR wpływają różne predyktory ISR. u pacjentów z klinicznymi czynnikami ryzyka związanymi z angiografią lub procedurą, DES będzie często stosowany nawet w przypadkach, w których wykazano drożność wcześniej zastosowanego BMS. Dlatego badacze starali się zbadać, czy u pacjentów z wcześniej rozmieszczonym BMS i bez dowodów na ISR, tzw. .