In-Stent-Restenose bei Patienten mit patentiertem vorherigem Bare-Metal-Stent

Der Einsatz von intrakoronaren Stents reduziert die Rate der angiographischen Restenose und der klinisch bedingten wiederholten Revaskularisation von Zielläsionen (TLR) im Vergleich zur alleinigen perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA). Angiographische binäre In-Stent-Restenose (ISR) wird normalerweise als Stenose mit einem Durchmesser von ≥ 50 Prozent in einem zuvor eingesetzten intrakoronaren Stent definiert. In-Stent-Restenose wird am häufigsten innerhalb der ersten 6 bis 12 Monate nach der Platzierung des Stents klinisch offensichtlich. Obwohl es in den ersten sechs Monaten nach der Stent-Implantation zu einer Zunahme des neointimalen Gewebes mit anschließender Verringerung des minimalen Lumendurchmessers (MLD) kommt, kann es nach einem Jahr und einer weiteren Zunahme zu keiner weiteren Verringerung des Lumendurchmessers oder sogar zu einer Regression kommen Durchmesser zu späteren Zeitpunkten. Daher ist eine rezidivierende Ischämie nach einem Jahr eher auf eine neue oder fortschreitende Erkrankung an einer anderen Stelle als auf eine ISR zurückzuführen.

Mehrere Risikofaktoren sind Prädiktoren für die Entwicklung einer ISR. Diese können allgemein als klinisch bedingte Faktoren, angiographisch bedingte Faktoren und verfahrensbedingte Faktoren bezeichnet werden:

klinisch bedingte Faktoren – höhere ISR-Raten werden bei weiblichen Patienten, hypertensiven oder diabetischen Patienten, Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen oder Nierenfunktionsstörungen und bei Patienten mit Stenting bei akutem Koronarsyndrom (ACS) beobachtet.

angiographisch bedingte Faktoren – höhere ISR-Raten werden bei einigen Läsionstypen beobachtet, wie z. B. kleinerer Referenzarteriendurchmesser, kleinerer MLD vor der Behandlung, längerer Läsionslänge, komplexen Läsionen, ostialen Läsionen, ISR in einer begleitenden Läsion oder Stenting mehrerer Läsionen und Bifurkationsläsionen und Behandlung der In-Stent-Restenose.

Verfahrensbedingte Faktoren – niedrigere ISR-Raten werden nach Hochdruck-Postdilatation beobachtet, während höhere ISR-Raten bei Stent-Unterdehnung, Platzierung mehrerer Stents, längerer Stentlänge (> 35 mm) und gestentetem Segment, übermäßiger Stentlänge beobachtet werden in Bezug auf die Läsionslänge, überlappende Stents, kleinere MLD nach der Behandlung (MLD nach Stentimplantation < 3 mm), Reststenose nach dem Eingriff in Prozent des Durchmessers, die Verwendung eines Spiralstents und ein kürzeres Zeitintervall zwischen vorheriger Angioplastie und aktueller Stentimplantation . Die Konfiguration des Stents kann sich auch auf die ISR-Raten auswirken. Stents mit dünneren Streben weisen eine geringere ISR-Wahrscheinlichkeit auf. Es wurde auch vermutet, dass eine Kontaktallergie gegen Metallverbindungen, insbesondere Nickel, die von Edelstahlstents freigesetzt werden, zur Entwicklung von ISR beiträgt.

Drug Eluting Stents (DES) zeigen die Fähigkeit, neointimale Hyperplasie im Stent zu unterdrücken, eine anhaltende Wirkung, die sogar noch zwei Jahre nach dem Einsatz des DES anhält. Mehrere randomisierte Studien, große Register und Metaanalysen haben gezeigt, dass das Medikament DES im Vergleich zu Bare-Metal-Stents (BMS) die Inzidenz angiographischer In-Stent-Restenose (ISR), die Raten des späten Lumenverlusts sowie die Raten deutlich reduziert der Zielläsionsrevaskularisation (TLR). Wahrscheinliche Szenarien, sowohl bei „on-label“- als auch „off-label“-Verwendung, für die Bevorzugung von DES gegenüber BMS aufgrund der verbesserten Wirksamkeit, umfassen eine Stenose der linken Hauptkoronararterie, eine äquivalente Erkrankung des linken Hauptteils und Stenose der ostialen oder proximalen linken vorderen absteigenden Arterie, große Menge an lebensfähigem Myokard in Gefahr, Notwendigkeit einer Revaskularisierung mehrerer Gefäße, lange Läsionen, Stenose von Gefäßen mit kleinem Durchmesser, komplexe oder Bifurkationsläsionen, restenotische Läsionen, Saphenavenentransplantatstenose und Chronischer Totalverschluss (CTO). In den meisten nordamerikanischen Zentren wurde DES nach Möglichkeit gegenüber BMS bevorzugt eingesetzt. Allerdings müssen die Vorteile von DES bei der ISR gegen die Bedenken hinsichtlich des vorgeschlagenen erhöhten Risikos einer späten und sehr späten Stentthrombose abgewogen werden, insbesondere bei einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und einem Thienopyridin vorzeitig abgesetzt wird, ein katastrophales Ereignis, das oft zu Myokardinfarkt und Tod führt. Darüber hinaus birgt der längere Zeitraum, der für die duale Thrombozytenaggregationshemmung nach Einsatz von DES im Vergleich zu BMS empfohlen wird, ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen.

Die Verwendung von DES nimmt zu. Bei Patienten, die an ISR in anderen Arterien oder anderen Segmenten der Arterie leiden, wird DES häufig bei de-novo stenotischen Läsionen eingesetzt. Es ist jedoch schwierig abzuschätzen, inwieweit die ISR von den verschiedenen Prädiktoren für die ISR beeinflusst wird. Bei Patienten mit entweder klinischen angiographischen oder verfahrensbedingten Risikofaktoren wird DES häufig auch in Fällen eingesetzt, in denen die Durchgängigkeit eines zuvor eingesetzten BMS nachgewiesen wurde. Daher versuchten die Forscher zu untersuchen, ob bei Patienten mit zuvor eingesetztem BMS und keinem Hinweis auf ISR, sogenannten „Nicht-Restenosen“, ein signifikanter Unterschied in den ISR-Raten zwischen DES und BMS, die innerhalb von de-novo stenotischen Läsionen eingesetzt werden, besteht .