Reestenose intra-stent em pacientes com stent metálico anterior patente

A implantação de stents intracoronários reduz a taxa de reestenose angiográfica e revascularização repetida da lesão-alvo (TLR) orientada clinicamente em comparação com a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) sozinha. A reestenose intra-stent (ISR) binária angiográfica é geralmente definida como estenose ≥50 por cento do diâmetro dentro do stent intra-coronário implantado anteriormente. A reestenose intra-stent torna-se mais frequentemente clinicamente evidente nos primeiros 6 a 12 meses após a colocação do stent. Embora haja um aumento do tecido neointimal com subsequente redução do diâmetro luminal mínimo (DLM) durante os primeiros seis meses após a implantação do stent, pode não haver redução adicional do diâmetro luminal, ou mesmo regressão, em um ano e um novo aumento no diâmetro em pontos de tempo posteriores. Portanto, após um ano, a isquemia recorrente é mais provável de ser devido a doença nova ou progressiva em outro local do que devido a ISR.

Vários fatores de risco são preditores para o desenvolvimento de ISR. Estes podem ser geralmente calcificados como fatores relacionados à clínica, fatores relacionados à angiografia e fatores relacionados ao procedimento:

fatores clínicos relacionados - taxas mais altas de ISR são observadas em pacientes do sexo feminino, pacientes hipertensos ou diabéticos, pacientes que sofrem de doença multiarterial ou disfunção renal e implante de stent realizado no cenário de síndrome coronariana aguda (SCA).

fatores relacionados à angiografia - taxas mais altas de ISR são observadas em alguns tipos de lesão, como menor diâmetro da artéria de referência, menor MLD pré-tratamento, maior comprimento da lesão, lesões complexas, lesões ostiais, ISR em uma lesão associada ou stent de lesões múltiplas e lesões de bifurcação e tratamento da reestenose intra-stent.

fatores relacionados ao procedimento - taxas mais baixas de ISR são observadas após pós-dilatação de alta pressão, enquanto taxas mais altas de ISR são observadas com subexpansão do stent, colocação de vários stents, comprimento maior do stent (> 35 mm) e segmento do stent, comprimento excessivo do stent em relação ao comprimento da lesão, sobreposição de stents, menor DLM pós-tratamento (DLM após stent <3 mm), estenose residual do diâmetro percentual pós-procedimento, uso de coil stent e menor intervalo de tempo, entre a angioplastia prévia e o implante do stent atual . A configuração do stent também pode afetar as taxas de ISR. Os stents com hastes de espessura mais fina são menos propensos a demonstrar ISR. Alergia de contato a compostos metálicos, particularmente níquel, liberados de stents de aço inoxidável também foram sugeridos como contribuintes para o desenvolvimento de ISR.

Os stents farmacológicos (DES) demonstram a capacidade de suprimir a hiperplasia neointimal intra-stent, um efeito sustentado que dura mesmo após dois anos a partir do momento em que o DES foi implantado. Múltiplos estudos randomizados, grandes registros e meta-análises demonstraram que a droga DES, em comparação com stents de metal (BMS), reduziu acentuadamente a incidência de reestenose intra-stent angiográfica (ISR), taxas de perda tardia do lúmen, bem como as taxas de revascularização da lesão-alvo (TLR). Cenários prováveis, uso "on-label" e "off label", para a preferência de DES sobre BMS, devido à eficácia melhorada, incluem estenose do tronco da coronária esquerda, doença equivalente do tronco esquerdo , e estenose da artéria descendente anterior ostial ou proximal, grande quantidade de miocárdio viável em risco, necessidade de revascularização multiarterial, lesões longas, estenose de vasos de pequeno diâmetro, lesões complexas ou bifurcações, lesões reestenóticas, estenose de enxerto de veia safena e oclusão crônica total (CTO). Na maioria dos centros da América do Norte, o DES tem sido utilizado preferencialmente ao BMS sempre que possível. No entanto, os benefícios do DES no ISR devem ser ponderados em relação às preocupações em relação ao risco aumentado sugerido de trombose de stent tardia e muito tardia, especialmente se a terapia antiplaquetária dupla com aspirina e tienopiridina é interrompido prematuramente, um evento catastrófico que geralmente leva a infarto do miocárdio e morte. Além disso, o período de tempo mais longo recomendado com tratamento antiplaquetário duplo, após a implantação de DES em comparação com BMS, representa um risco aumentado de sangramento importante.

Há um aumento no uso de DES. Em pacientes que sofrem de ISR em outras artérias ou outros segmentos da artéria, o DES será frequentemente implantado em lesões estenóticas de novo. No entanto, é difícil estimar até que ponto o ISR é influenciado pelos vários preditores de ISR. em pacientes com fatores de risco angiográficos clínicos ou relacionados ao procedimento, o DES frequentemente será implantado mesmo nos casos em que a permeabilidade de um BMS implantado anteriormente tenha sido demonstrada. Portanto, os pesquisadores procuraram investigar se em pacientes com BMS implantado anteriormente e sem evidência de ISR, os chamados "não reestenosores", haverá uma diferença significativa nas taxas de ISR entre DES e BMS implantados em lesões estenóticas de novo .