Restenóza ve stentu u pacientů s patentovaným holým kovovým stentem

Rozmístění intrakoronárních stentů snižuje míru angiografické restenózy a klinicky řízené revaskularizace opakovaných cílových lézí (TLR) ve srovnání se samotnou perkutánní transluminální koronární angioplastikou (PTCA). Angiografická binární restenóza ve stentu (ISR) je obvykle definována jako stenóza s průměrem ≥ 50 procent v dříve zavedeném intrakoronárním stentu. restenóza ve stentu se nejčastěji stává klinicky evidentní během prvních 6 až 12 měsíců po nasazení stentu. Přestože během prvních šesti měsíců po nasazení stentu dochází k nárůstu neointimální tkáně s následnou redukcí minimálního luminálního průměru (MLD), nemusí dojít k dalšímu zmenšení luminálního průměru nebo dokonce k regresi po jednom roce a k dalšímu zvýšení průměr v pozdějších časových bodech. Po jednom roce je tedy rekurentní ischemie pravděpodobněji způsobena novým nebo progresivním onemocněním na jiném místě než v důsledku ISR.

Přediktorem rozvoje ISR je několik rizikových faktorů. Ty mohou být obecně kalcifikovány jako klinické faktory, angiografické faktory a faktory související s procedurami:

klinicky související faktory – vyšší výskyt ISR je pozorován u pacientek, hypertenzních nebo diabetických pacientů, pacientů trpících multicévním onemocněním nebo renální dysfunkcí a stentováním prováděným v rámci akutního koronárního syndromu (ACS).

faktory související s angiografií – vyšší míra ISR je pozorována u některých typů lézí, jako je menší průměr referenční tepny, menší MLD před ošetřením, delší délka lézí, komplexní léze, ostiální léze, ISR v doprovodné lézi nebo stentování mnohočetných lézí a bifurkačních lézí a léčba restenózy ve stentu.

faktory související s procedurou – nižší četnost ISR je pozorována po vysokotlaké post-dilataci, zatímco vyšší četnost ISR je pozorována u podexpanze stentu, umístění více stentů, delší délka stentu (>35 mm) a segment stentu, nadměrná délka stentu ve vztahu k délce léze, překrývající se stenty, menší pooperační MLD (MLD po stentování <3 mm), postprocedurální procentuální průměr reziduální stenózy, použití spirálového stentu a kratší časový interval, mezi předchozí angioplastikou a aktuální implantací stentu . Konfigurace stentu může také ovlivnit rychlost ISR. Stenty s tenčí tloušťkou vzpěry vykazují menší pravděpodobnost ISR. Kontaktní alergie na sloučeniny kovů, zejména nikl, uvolňovaný ze stentů z nerezové oceli, rovněž přispívá k rozvoji ISR.

Stenty uvolňující léky (DES) prokazují schopnost potlačit neointimální hyperplazii ve stentu, což je trvalý účinek, který přetrvává i po dvou letech od nasazení DES. Vícenásobné randomizované studie, velké registry a metaanalýzy prokázaly, že lék DES ve srovnání s holými kovovými stenty (BMS) výrazně snížil výskyt angiografické restenózy ve stentu (ISR), četnost pozdních ztrát lumen i četnost revaskularizace cílové léze (TLR). Pravděpodobné scénáře použití „on-label“ i „off label“ pro upřednostnění DES před BMS díky zlepšené účinnosti zahrnují stenózu levé hlavní koronární arterie, levé hlavní ekvivalentní onemocnění a stenóza ostiální nebo proximální levé přední sestupné tepny, velké množství životaschopného myokardu v ohrožení, potřeba vícecévní revaskularizace, dlouhé léze, stenóza cév malého průměru, komplexní nebo bifurkační léze, restenotické léze, stenóza štěpu safény a chronická totální okluze (CTO). Ve většině středisek v Severní Americe byl DES používán přednostně před BMS, kdykoli to bylo možné. Nicméně přínosy DES na ISR musí být zváženy proti obavám ohledně navrhovaného zvýšeného rizika pozdní a velmi pozdní trombózy stentu, zvláště pokud je to duální protidestičková léčba s aspirinem a thienopyridinem je předčasně vysazena, což je katastrofická událost často vedoucí k infarktu myokardu a smrti. Navíc delší doba doporučená u duální protidestičkové léčby po nasazení DES ve srovnání s BMS představuje zvýšené riziko velkého krvácení.

Dochází k nárůstu používání DES. U pacientů trpících ISR v jiných tepnách nebo jiných segmentech tepny bude DES často nasazen v de-novo stenotických lézích. Je však obtížné odhadnout, do jaké míry je ISR ovlivněna různými prediktory ISR. u pacientů s klinickými angiografickými nebo procedurálně souvisejícími rizikovými faktory bude DES často nasazen i v případech, kdy byla prokázána průchodnost dříve nasazené BMS. Proto se výzkumníci snažili prozkoumat, zda u pacientů s dříve nasazenou BMS a bez průkazu ISR, takzvaných „nerestenosérů“, bude významný rozdíl v míře ISR mezi DES a BMS nasazenými v de-novo stenotických lézích. .