Reestenosis intra-stent en pacientes con stent previo de metal desnudo permeable

El despliegue de stents intracoronarios reduce la tasa de reestenosis angiográfica y de revascularización de la lesión diana (TLR) clínicamente impulsada en comparación con la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) sola. La reestenosis intrastent (ISR) binaria angiográfica generalmente se define como una estenosis de ≥50 por ciento de diámetro dentro de un stent intracoronario previamente desplegado. la reestenosis dentro del stent se vuelve clínicamente más evidente dentro de los primeros 6 a 12 meses después de que se desplegó el stent. Aunque hay un aumento en el tejido neointimal con la subsiguiente reducción en el diámetro luminal mínimo (MLD) durante los primeros seis meses después de la colocación del stent, es posible que no haya una mayor reducción en el diámetro luminal, o incluso una regresión, al año y un mayor aumento en diámetro en puntos de tiempo posteriores. Por lo tanto, después de un año, es más probable que la isquemia recurrente se deba a una enfermedad nueva o progresiva en otro sitio que a una ISR.

Varios factores de riesgo son predictores para el desarrollo de ISR. Estos pueden calcificarse generalmente como factores relacionados con la clínica, factores relacionados con la angiografía y factores relacionados con el procedimiento:

factores clínicos relacionados: se observan tasas más altas de RSI en pacientes mujeres, pacientes hipertensos o diabéticos, pacientes que padecen enfermedad multivaso o disfunción renal y colocación de stent en el contexto del síndrome coronario agudo (SCA).

Factores relacionados con la angiografía: se observan tasas más altas de ISR en algunos tipos de lesiones, como un diámetro de la arteria de referencia más pequeño, MLD antes del tratamiento más pequeño, mayor longitud de la lesión, lesiones complejas, lesiones ostiales, ISR en una lesión acompañante o colocación de stent en lesiones múltiples y lesiones en bifurcación y tratamiento de la reestenosis intrastent.

Factores relacionados con el procedimiento: se observan índices más bajos de ISR después de la posdilatación de alta presión, mientras que se observan índices más altos de ISR con expansión insuficiente del stent, colocación de múltiples stents, longitud del stent más larga (> 35 mm) y segmento del stent, longitud excesiva del stent en relación con la longitud de la lesión, stents superpuestos, menor DLM post-tratamiento (MLD después de stent <3 mm), porcentaje de estenosis residual de diámetro post-procedimiento, uso de stent en espiral y un intervalo de tiempo más corto, entre la angioplastia previa y la implantación actual del stent . La configuración del stent también puede afectar las tasas de ISR. Los stents con puntales más delgados tienen menos probabilidades de demostrar ISR. También se ha sugerido que la alergia de contacto a los compuestos metálicos, particularmente el níquel, liberados por los stents de acero inoxidable contribuye al desarrollo de la RSI.

Los stents liberadores de fármacos (DES) demuestran la capacidad de suprimir la hiperplasia neoíntima interna del stent, un efecto sostenido que dura incluso dos años desde el momento en que se colocó el DES. Múltiples ensayos aleatorizados, grandes registros y metanálisis han demostrado que el fármaco DES, en comparación con los stents metálicos desnudos (BMS), redujo notablemente la incidencia de reestenosis angiográfica intra-stent (ISR), las tasas de pérdida tardía de la luz, así como las tasas de la revascularización de la lesión diana (TLR). Los escenarios probables, tanto de uso "on-label" como "off-label", para la preferencia de DES sobre BMS, debido a la mejora de la eficacia, incluyen estenosis de la arteria coronaria principal izquierda, enfermedad equivalente del tronco principal izquierdo , y estenosis de la arteria descendente anterior izquierda ostial o proximal, gran cantidad de miocardio viable en riesgo, necesidad de revascularización multivaso, lesiones largas, estenosis de vasos de pequeño diámetro, lesiones complejas o en bifurcación, lesiones reestenosis, estenosis del injerto de vena safena y oclusión total crónica (OTC). En la mayoría de los centros de América del Norte, se ha utilizado DES en lugar de BMS siempre que sea factible. Sin embargo, los beneficios de DES en ISR deben sopesarse frente a las preocupaciones con respecto al riesgo aumentado sugerido de trombosis de stent tardía y muy tardía, especialmente si la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y una tienopiridina se interrumpe prematuramente, un evento catastrófico que a menudo conduce a infarto de miocardio y muerte. Además, el período de tiempo más largo recomendado con el tratamiento antiplaquetario doble, después de la implementación de DES en comparación con BMS, presenta un mayor riesgo de hemorragia mayor.

Hay un aumento en el uso de DES. En pacientes que padecen ISR en otras arterias o en otros segmentos de la arteria, el DES se desplegará a menudo en lesiones estenóticas de novo. Sin embargo, es difícil estimar en qué medida la ISR está influenciada por los diversos predictores de la ISR. en pacientes con factores de riesgo clínicos angiográficos o relacionados con el procedimiento, el DES a menudo se implementará incluso en los casos en que se haya demostrado la permeabilidad de un BMS previamente implementado. Por lo tanto, los investigadores buscaron investigar si en pacientes con BMS desplegado previamente y sin evidencia de ISR, los llamados "no reestenosadores", habrá una diferencia significativa en las tasas de ISR entre DES y BMS desplegado dentro de las lesiones estenóticas de novo. .