Den nya GlideRite DLT Stylet®: En observationsstudie

INLEDNING Anestesi vid thoraxkirurgi (icke-hjärtkirurgi) kräver ofta pulmonell isoleringsteknik för att underlätta operationen, skydda en frisk lunga och kontrollera ventilationen. Det dubbla lumenröret (DLT), i höger och vänster version, är den valda tekniken för att få lungisolering, medan bronkialblockeraren också kan användas.

Dubbellumenrör En-lungventilation krävs vid de flesta bröstoperationer. Många strategier kan användas för att uppnå lungisolering: 1) användning av endobronkial tub, 2) användning av en enkellumen tub (SLT) och en bronkial blockerare (BB), eller 3) användning av en dubbellumen tub (DLT) . Det finns många fördelar med att använda en DLT: lättare att placera, kortare tid för lungkollaps och återexpansion än BB, varje lunga kan sugas/ventileras separat och mindre utsatt för förskjutning än BB. Eftersom inget medicinskt instrument är perfekt, har DLT också några obekvämt: DLT är större och mindre kompatibla än en SLT. De har också två manschetter, en bronkial och en annan en trakeal. Det senare orsakar problem vid intubering av patienter med tänder vid överkäken. Försiktighetsåtgärder måste vidtas för att undvika att trakealmanschetten brister. Dessa egenskaper är överdrivna när anestesiläkare möter en patient med svåra luftvägar. Dessa fall hanteras vanligtvis genom att först gå vidare till en standardintubation med en SLT, sedan använda en luftvägsutbyteskateter (AEC) för att dra tillbaka SLT och sedan föra fram DLT till rätt position. Därefter är guldstandarden att bekräfta DLT-positionen med ett fiberoptiskt bronkoskop (FOB). Om direkt laryngoskopi ger dålig glottisvisualisering, är ett annat alternativ att gå vidare till en FOB-assisterad DLT-intubation.

Videolaryngoskop Under det senaste decenniet har videolaryngoskop utvecklats för att hantera svår luftvägshantering. De har fördelen av att förbättra Cormack-Lehane (CL)-graden jämfört med direkt larynkoskopi. Många tillverkare distribuerar videolaryngoskop: Storz® C-MAC™, McGrath® Series-5™ och GlideScope® Video Laryngoscope™ (GVL) är några exempel. Den senare används ofta i vårt center för att möjliggöra trakeal intubation med en SLT i många situationer där konventionell laryngoskopi inte är möjlig. GVL kräver samma teknik som en direkt laryngoskopi utan siktlinje, vilket gör CL Grade III eller IV till CL Grade I eller II.

Stilett För att underlätta införandet av endotrakealtuben (ETT) med GVL måste antingen en halvstyv eller en formbar stilett användas. Det finns också en hel del diskussion om den bästa stilettkonfigurationen som gör att spetsen av ETT kan placeras vid glottisöppningen och föra fram röret in i luftstrupen, men ingen konsensus har uppnåtts ännu. Svår luftvägshantering kan optimeras genom att forma SLT med en formbar stilett som styr ETT genom stämbanden. Huvudproblemet med formbar stilett är att den tappar sin ursprungliga form när ETT går genom trånga luftvägar. Det är därför många läkare föredrar den halvstyva stiletten när de använder GlideScope®. Tuber med dubbla lumen är redan försedda med en formbar aluminiumstilett för att de ska behålla sin ursprungliga form, och vissa författare fann att noggrannheten i placeringen har förbättrats när den hålls kvar i en vänster-DLT under hela intubationsproceduren.

Nya halvstyva stiletter Videolaryngoskop har designats för att användas mest med SLT, men nyligen publicerade publikationer har föreslagit att man använder en GlideScope® för primär DLT-placering i svåra luftvägar, som beskrivs av Hernandez, A et al. 2005 och Chen, A et al. 2008. Även om DLT är försedd med en stilett förblir tekniken för intubation med GVL svår, främst på grund av att aluminiumstiletten är för formbar. Verathon Inc. har marknadsfört GlideRite® rigid stilett, speciellt design för användning med GlideScope®. Dess längd passar de flesta av SLT, dess form är anpassad till GVL:s krökning, och krökningen kan modifieras för att rymma en svår luftväg endast med avsiktlig rörelse. I samarbete med Verathon Inc. har vi designat en ny halvstyv intuberande stilett som kan användas för primär DLT-intubation med Glidescope® Videolaryngoscope, GlideRite DLT Stylet®. Detta förbättrade intuberingsverktyg delar samma kurva men är längre än GlideRite® stela stiletten. Den har ett specifikt handtag för att passa med DLT och för att orientera den distala extremiteten i höger eller vänster bronk. Den nya stiletten passar 35 till 41 franska, vänster eller högersidiga DLT:er. Förväntade fördelar med denna nya design är en kortare tid som krävs för att positionera DLT, mindre intuberingsförsök, lägre risk för trauma i luftvägarna, lägre risk för desaturation och lägre risk för trakealmanschettruptur, vilket resulterar i en enstegs lungisolering .

HYPOTES Vi tror att under videolaryngoskopi är det möjligt att använda den halvstyva GlideRite DLT Stylet® för primär insättning av DLT.

Förstärkningen av styvhet som vi har utvecklat för GlideRite DLT Stylet® påtvingar DLT sin form och bevarar den medan slangen styrs genom den övre luftvägen. Vi hoppas att kombinationen av både GlideScope® och den nya halvstyva stiletten kommer att öka antalet framgångsrika primära intubationer med ett dubbellumenrör. Dessutom kan dess användning drastiskt minska associerade risker för blind DLT-intubation med en AEC. Dessa risker är syremättnad, pulmonell aspiration och överlägsen luftvägstrauma.

MÅL Det primära syftet med denna observationsstudie är att fastställa GlideRite DLT Stylet®-effektiviteten under endotrakeal intubation med ett dubbellumenrör under videolaryngoskopi (GlideScope®).

De sekundära målen är:

1. För att tajma intuberingsprocessen.
2. Att räkna antalet försök att få en lyckad intubation.
3. För att verifiera korrelationen mellan den svåra intubationspoängen och en lyckad intubation.
4. Att notera alla komplikationer associerade med GlideRite DLT Stylet®-användning.

METODER Efter att ha erhållit lokalt REB-godkännande inkluderades 50 patienter som genomgick en thoraxoperation (icke-hjärt) via antingen torakoskopi eller torakostomi till denna observationsstudie mellan 14 maj 2010 och 17 januari 2011.

Intraoperativt förfarande Innan anestesi inducerades, syresattes patienterna i förväg för att erhålla en O2-gradient ≤10 % av inspirerad och utgången. Anestesi utfördes i enlighet med lokala praxisstandarder. Curarization uppnåddes genom att injicera en dos på ≥1,0 ​​mg/kg (ideal kroppsvikt) av rokuronium (Zémuron®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA). Om maskventilation visade sig vara svårt uteslöts patienten från studien. Den formbara stiletten togs bort från DLT (Broncho-Cath R- eller L-DLT, 35 till 41Fr, Mallinckrodt Inc, St-Louis, MO, USA) och ersattes med en GlideRite DLT Stylet® (Verathon Medical ULC, Burnaby, BC , Kanada). Innan vi fortsatte med intubationen, verifierades curariseringsnivån med en neuromuskulär stimulator, frånvaron av tumrörelse när ett tåg av fyra applicerades gjorde att vi kunde börja protokollet.

Timern startades när antingen GlideScope®-bladet (Verathon Medical ULC, Burnaby, BC, Kanada) fördes in mellan läpparna och stoppades när trakealmanschetten fördes genom stämbanden. Vid patienter med övre tänder startades timern när DLT:n fördes in mellan läpparna. Omedelbart efter intubation bekräftades intratrakeal position med FOB. När en patient hade tänder vid överkäken, fördes DLT först in i munnen för att undvika att trakealmanschetten brister. Externa struphuvudsmanipulationer var alltid tillåtna. Om intubationen inte lyckades efter en (1) minut kunde narkosläkaren ändra stilettens form. Om intubationen fortfarande inte uppnåddes efter två (2) minuter, drogs DLT- och GVL-bladet bort och maskventilationen startade igen. Då kunde narkosläkaren använda den intubationsteknik han valde. Positionen för DLT bekräftades genom visualisering av luftstrupen genom FOB. Under hela denna process, om syremättnaden sjunkit under 94 %, startades maskventilation för att öka mättnaden upp till 98 % eller mer innan en annan intubation kunde göras. Om syremättnaden sjönk under 90 %, startades maskventilation för att öka mättnaden upp till 98 % eller mer, patienten uteslöts sedan från studien och narkosläkaren kunde använda valfri intubationsteknik.

Statistisk analys Data som erhålls under den preoperativa perioden kommer att korreleras med framgångsfrekvensen, tiden för att uppnå en framgångsrik intubation och antalet försök.