Nowy GlideRite DLT Stylet®: badanie obserwacyjne

WPROWADZENIE Znieczulenie w torakochirurgii (niekardiologicznej) często wymaga stosowania technik izolacji płuc w celu ułatwienia zabiegu, ochrony zdrowego płuca i kontroli wentylacji. Rurka dwuprzewodowa (DLT) w wersji prawej i lewej jest techniką z wyboru w celu uzyskania izolacji płuc, przy czym można również zastosować bloker oskrzeli.

Rurka dwuświatłowa W większości zabiegów torakochirurgicznych wymagana jest wentylacja jednego płuca. Aby uzyskać izolację płuc, można zastosować wiele strategii: 1) zastosowanie rurki dooskrzelowej, 2) zastosowanie rurki jednokanałowej (SLT) i blokera oskrzeli (BB) lub 3) zastosowanie rurki dwukanałowej (DLT) . Korzystanie z DLT ma wiele zalet: łatwiejsze pozycjonowanie, krótszy czas zapadania się i ponownego rozprężania płuc niż BB, każde płuco może być odsysane/wentylowane oddzielnie i mniej podatne na przemieszczenie niż BB. Ponieważ żaden instrument medyczny nie jest doskonały, DLT ma również pewne niedogodności: DLT są większe i mniej zgodne niż SLT. Mają też dwa mankiety, jeden do oskrzeli, a drugi do tchawicy. To ostatnie sprawia problem podczas intubacji pacjentów z zębami górnej szczęki. Należy zachować środki ostrożności, aby uniknąć rozerwania mankietu dotchawiczego. Te cechy są przesadzone, gdy anestezjolog staje przed pacjentem z trudnymi drogami oddechowymi. W takich przypadkach zazwyczaj stosuje się najpierw standardową intubację za pomocą SLT, następnie cewnik do wymiany dróg oddechowych (AEC) w celu wycofania SLT, a następnie przesunięcie DLT do właściwej pozycji. Następnie złotym standardem jest potwierdzenie pozycji DLT za pomocą bronchoskopu światłowodowego (FOB). Jeśli bezpośrednia laryngoskopia zapewnia słabą wizualizację głośni, inną opcją jest przystąpienie do intubacji DLT z asystą FOB.

Wideolaryngoskopy W ciągu ostatniej dekady opracowano wideolaryngoskopy do leczenia trudnych dróg oddechowych. Mają tę zaletę, że poprawiają stopień Cormacka-Lehane'a (CL) w porównaniu do larynkoskopii bezpośredniej. Wielu producentów dystrybuuje wideolaryngoskopy: Storz® C-MAC™, McGrath® Series-5™ i GlideScope® Video Laryngoscope™ (GVL) to tylko kilka przykładów. Ten ostatni jest często używany w naszym ośrodku, aby umożliwić intubację dotchawiczą za pomocą SLT w wielu sytuacjach, w których konwencjonalna laryngoskopia nie jest możliwa. GVL wymaga tej samej techniki, co laryngoskopia bezpośrednia bez linii wzroku, zmieniając stopień CL III lub IV w stopień CL I lub II.

Mandryn Aby ułatwić wprowadzenie rurki dotchawiczej (ETT) za pomocą GVL, należy użyć półsztywnego lub plastycznego mandrynu. Toczy się również wiele dyskusji na temat najlepszej konfiguracji mandrynu umożliwiającej umieszczenie końcówki ETT w otworze głośni i wprowadzenie rurki do tchawicy, ale nie osiągnięto jeszcze konsensusu. Trudne udrożnienie dróg oddechowych można zoptymalizować, kształtując SLT za pomocą elastycznego mandrynu, kierując rurkę dotchawiczą przez struny głosowe. Główny problem z plastycznym mandrynem polega na tym, że traci on swój pierwotny kształt, gdy rurka dotchawicza przechodzi przez wąskie drogi oddechowe. To dlatego wielu klinicystów preferuje półsztywny mandryn podczas używania GlideScope®. Dwukanałowe rurki są już dostarczane z plastycznym aluminiowym mandrynem, aby mogły zachować swój pierwotny kształt, a niektórzy autorzy stwierdzili, że dokładność umieszczania poprawiła się, gdy pozostaje on w lewym DLT przez całą procedurę intubacji.

Nowy półsztywny mandryn Wideolaryngoskopy zostały zaprojektowane do użytku głównie z SLT, ale ostatnie publikacje sugerują stosowanie GlideScope® do pierwotnego umieszczania DLT w trudnych drogach oddechowych, jak opisali Hernandez, A i in. w 2005 r. oraz Chen, A i in. w 2008. Nawet jeśli DLT są wyposażone w mandryn, technika intubacji za pomocą GVL pozostaje trudna, głównie dlatego, że aluminiowy mandryn jest zbyt plastyczny. Firma Verathon Inc. wprowadziła na rynek sztywny mandryn GlideRite®, specjalnie zaprojektowany do użytku z GlideScope®. Jego długość pasuje do większości SLT, jego kształt jest dostosowany do krzywizny GVL, a krzywiznę można modyfikować w celu dostosowania do trudnych dróg oddechowych tylko przy celowym ruchu. We współpracy z firmą Verathon Inc. zaprojektowaliśmy nowy, półsztywny mandryn intubacyjny, który może być używany do pierwotnej intubacji DLT za pomocą wideolaryngoskopu Glidescope®, GlideRite DLT Stylet®. To udoskonalone narzędzie do intubacji ma tę samą krzywiznę, ale jest dłuższe niż sztywny mandryn GlideRite®. Przedstawia specjalny uchwyt pasujący do DLT i ukierunkowujący dystalną kończynę do prawego lub lewego oskrzela. Nowy mandryn pasuje do 35 do 41 francuskich, lewych lub prawostronnych DLT. Oczekiwane korzyści wynikające z nowego projektu to krótszy czas potrzebny do umieszczenia DLT, mniej prób intubacji, mniejsze ryzyko urazu dróg oddechowych, mniejsze ryzyko desaturacji oraz mniejsze ryzyko pęknięcia mankietu tchawicy, co skutkuje jednoetapową izolacją płuc .

HIPOTEZA Wierzymy, że podczas wideolaryngoskopii możliwe jest użycie półsztywnego mandrynu GlideRite DLT Stylet® do pierwotnego wprowadzenia DLT.

Wzmocnienie sztywności, które opracowaliśmy dla GlideRite DLT Stylet®, narzuca kształt DLT i zachowuje go, gdy rurka jest prowadzona przez górne drogi oddechowe. Mamy nadzieję, że połączenie zarówno GlideScope®, jak i nowego półsztywnego mandrynu zwiększy liczbę udanych pierwotnych intubacji rurką o podwójnym świetle. Ponadto jego wykorzystanie może drastycznie zmniejszyć ryzyko związane z ślepą intubacją DLT z AEC. Zagrożenia te obejmują desaturację tlenem, aspirację do płuc i uraz górnych dróg oddechowych.

CELE Głównym celem tego badania obserwacyjnego jest określenie skuteczności GlideRite DLT Stylet® podczas intubacji dotchawiczej rurką o podwójnym świetle pod wideolaryngoskopią (GlideScope®).

Cele drugorzędne to:

1. Aby zmierzyć czas procesu intubacji.
2. Aby policzyć liczbę prób uzyskania udanej intubacji.
3. Aby zweryfikować korelację między wynikiem trudnej intubacji a udaną intubacją.
4. Zanotować wszystkie komplikacje związane z użytkowaniem GlideRite DLT Stylet®.

METODY Po uzyskaniu zgody lokalnej REB, 50 pacjentów poddanych operacji klatki piersiowej (niekardiologicznej) poprzez torakoskopię lub torakostomię zostało włączonych do tego badania obserwacyjnego w okresie od 14 maja 2010 r. do 17 stycznia 2011 r.

Postępowanie śródoperacyjne Przed indukcją znieczulenia pacjentów poddano preoksygenacji w celu uzyskania gradientu O2 wdechowo-wydechowego ≤10%. Znieczulenie przeprowadzono zgodnie z lokalnymi standardami praktyki. Kuraryzację uzyskano przez wstrzyknięcie dawki ≥1,0 ​​mg/kg (idealna masa ciała) rokuronium (Zémuron®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA). Jeśli okazało się, że wentylacja przez maskę jest trudna, pacjenta wykluczano z badania. Plastyczny mandryn usunięto z DLT (Broncho-Cath R- lub L-DLT, 35 do 41Fr, Mallinckrodt Inc, St-Louis, MO, USA) i zastąpiono go GlideRite DLT Stylet® (Verathon Medical ULC, Burnaby, BC , Kanada). Przed przystąpieniem do intubacji zweryfikowano poziom kuraryzacji za pomocą stymulatora nerwowo-mięśniowego, brak ruchu kciuka przy zastosowaniu ciągu czterech pozwolił rozpocząć protokół.

Licznik czasu był uruchamiany, gdy ostrze GlideScope® (Verathon Medical ULC, Burnaby, BC, Kanada) było wkładane między usta i zatrzymywany, gdy mankiet dotchawiczy przechodził przez struny głosowe. W przypadku pacjentów zgłaszających się z górnymi zębami, licznik czasu był uruchamiany w momencie wprowadzenia DLT między wargi. Bezpośrednio po intubacji położenie tchawicy potwierdzono za pomocą FOB. Kiedy pacjent miał zęby w górnej szczęce, DLT wprowadzano najpierw do jamy ustnej, aby uniknąć rozerwania mankietu tchawicy. Zewnętrzne manipulacje krtani były dozwolone przez cały czas. Jeśli po jednej (1) minucie intubacja nie powiodła się, anestezjolog mógł zmodyfikować kształt mandrynu. Jeśli po dwóch (2) minutach intubacja nadal nie została osiągnięta, łopatki DLT i GVL zostały wycofane i ponownie rozpoczęto wentylację za pomocą maski. W tym czasie anestezjolog mógł zastosować wybraną przez siebie technikę intubacji. Pozycję DLT potwierdzono przez wizualizację tchawicy przez FOB. W trakcie tego procesu, jeśli nasycenie tlenem spadło poniżej 94%, rozpoczynano wentylację za pomocą maski, aby zwiększyć nasycenie do 98% lub więcej, zanim można było podjąć kolejną próbę intubacji. Jeśli wysycenie tlenem spadło poniżej 90%, rozpoczynano wentylację maską, aby zwiększyć saturację do 98% lub więcej, wówczas pacjenta wykluczano z badania, a anestezjolog mógł zastosować wybraną przez siebie technikę intubacji.

Analiza statystyczna Dane uzyskane w okresie przedoperacyjnym będą skorelowane ze wskaźnikiem powodzenia, czasem do uzyskania skutecznej intubacji oraz liczbą prób.