O novo estilete GlideRite DLT®: um estudo observacional

INTRODUÇÃO A anestesia em cirurgia torácica (não cardíaca) muitas vezes requer técnicas de isolamento pulmonar para facilitar a cirurgia, proteger um pulmão saudável e controlar a ventilação. O tubo de duplo lúmen (DLT), na versão direita e esquerda, é a técnica de escolha para obter o isolamento pulmonar, podendo também ser utilizado o bloqueador brônquico.

Tubo de duplo lúmen A ventilação monopulmonar é necessária na maioria das cirurgias torácicas. Muitas estratégias podem ser usadas para obter isolamento pulmonar: 1) uso de tubo endobrônquico, 2) uso de tubo de lúmen único (SLT) e um bloqueador brônquico (BB) ou 3) uso de tubo de lúmen duplo (DLT) . Há muitas vantagens em usar um DLT: mais fácil de posicionar, menor tempo de colapso e reexpansão do pulmão do que o BB, cada pulmão pode ser aspirado/ventilado separadamente e menos sujeito a deslocamento do que o BB. Como nenhum instrumento médico é perfeito, o DLT também tem alguns inconvenientes: os DLT são maiores e menos compatíveis do que um SLT. Eles também têm dois manguitos, um brônquico e outro traqueal. Este último está causando problemas ao intubar pacientes com dentes na mandíbula superior. Devem ser tomadas precauções para evitar a ruptura do manguito traqueal. Essas características são exageradas quando o anestesiologista se depara com um paciente com via aérea difícil. Esses casos geralmente são gerenciados primeiro procedendo a uma intubação padrão com um SLT, em segundo lugar, usando um cateter de troca de vias aéreas (AEC) para retirar o SLT e, em seguida, avançar o DLT para a posição adequada. A partir daí, o padrão-ouro é confirmar a posição DLT com um broncoscópio de fibra óptica (FOB). Se a laringoscopia direta fornecer uma visualização ruim da glote, outra opção é proceder a uma intubação DLT assistida por FOB.

Videolaringoscópios Durante a última década, os videolaringoscópios foram desenvolvidos para lidar com o manejo de vias aéreas difíceis. Têm a vantagem de melhorar o grau de Cormack-Lehane (CL) em relação à laringoscopia direta. Muitos fabricantes distribuem videolaringoscópios: o Storz® C-MAC™, o McGrath® Series-5™ e o GlideScope® Video Laryngoscope™ (GVL) são alguns exemplos. Este último é frequentemente utilizado em nosso centro para permitir a intubação traqueal com um SLT em inúmeras situações em que a laringoscopia convencional não é possível. O GVL requer a mesma técnica de uma laringoscopia direta sem linha de visão, transformando CL Grau III ou IV em CL Grau I ou II.

Estilete Para facilitar a inserção do tubo endotraqueal (ETT) usando o GVL, um estilete semirrígido ou maleável deve ser usado. Muito se discute também sobre a melhor configuração do estilete que permita posicionar a ponta do TET na abertura da glote e avançar o tubo para dentro da traqueia, mas ainda não há consenso. O manejo das vias aéreas difíceis pode ser otimizado moldando o SLT usando um estilete maleável, direcionando o ETT através das cordas vocais. O principal problema do estilete maleável é que ele perde sua forma inicial quando o TET passa por vias aéreas estreitas. É por isso que muitos médicos preferem o estilete semirrígido ao usar o GlideScope®. Os tubos de duplo lúmen já são fornecidos com um estilete de alumínio maleável para manter sua forma inicial, e alguns autores descobriram que a precisão do posicionamento melhorou quando ele é mantido em um DLT esquerdo durante todo o procedimento de intubação.

Novo estilete semirrígido Videolaringoscópios foram projetados para serem usados ​​principalmente com SLT, mas publicações recentes sugeriram o uso de um GlideScope® para colocação primária de DLT em vias aéreas difíceis, conforme descrito por Hernandez, A et al. em 2005 e Chen, A et al. Em 2008. Mesmo que os DLT sejam fornecidos com estilete, a técnica de intubação com o GVL permanece difícil, principalmente porque o estilete de alumínio é muito maleável. A Verathon Inc. comercializou o estilete rígido GlideRite®, especialmente projetado para uso com o GlideScope®. Seu comprimento cabe na maior parte do SLT, sua forma é adaptada à curvatura do GVL, e a curvatura pode ser modificada para acomodar uma via aérea difícil apenas com movimento intencional. Em colaboração com a Verathon Inc., projetamos um novo estilete de intubação semirrígido que pode ser usado para intubação DLT primária com o videolaringoscópio Glidescope®, o GlideRite DLT Stylet®. Esta ferramenta de intubação aprimorada compartilha a mesma curva, mas é mais longa que o estilete rígido GlideRite®. Apresenta cabo específico para encaixar com o DLT e orientar a extremidade distal para o brônquio direito ou esquerdo. O novo estilete serve para DLTs de 35 a 41 franceses, à esquerda ou à direita. Os benefícios antecipados desse novo design são um menor tempo necessário para posicionar o DLT, menos tentativas de intubação, menor risco de trauma nas vias aéreas, menor risco de dessaturação e menor risco de ruptura do manguito traqueal, resultando em isolamento pulmonar em uma etapa .

HIPÓTESE Acreditamos que, sob videolaringoscopia, seja possível o uso do GlideRite DLT Stylet® semirrígido para inserção primária do DLT.

O ganho de rigidez que desenvolvemos para o GlideRite DLT Stylet® impõe sua forma ao DLT, e o conserva enquanto o tubo é guiado pela via aérea superior. Esperamos que a combinação do GlideScope® e do novo estilete semirrígido aumente o número de intubações primárias bem-sucedidas com um tubo de duplo lúmen. Além disso, sua utilização pode diminuir drasticamente os riscos associados à intubação cega DLT com um AEC. Esses riscos são dessaturação de oxigênio, aspiração pulmonar e trauma das vias aéreas superiores.

OBJETIVOS O objetivo principal deste estudo observacional é determinar a eficiência do GlideRite DLT Stylet® durante a intubação endotraqueal com um tubo de duplo lúmen sob videolaringoscopia (GlideScope®).

Os objetivos secundários são:

1. Para cronometrar o processo de intubação.
2. Contar o número de tentativas para obter uma intubação bem-sucedida.
3. Verificar a correlação entre o escore de intubação difícil e uma intubação bem-sucedida.
4. Observar todas as complicações associadas à utilização do GlideRite DLT Stylet®.

MÉTODOS Depois de obter a aprovação local do REB, 50 pacientes submetidos a cirurgia torácica (não cardíaca) por toracoscopia ou toracostomia foram inscritos neste estudo observacional entre 14 de maio de 2010 e 17 de janeiro de 2011.

Procedimento intraoperatório Antes da indução da anestesia, os pacientes foram pré-oxigenados para obter um gradiente de O2 inspirado-expirado ≤10%. A anestesia foi realizada de acordo com os padrões da prática local. A curarização foi obtida pela injeção de uma dose ≥1,0 ​​mg/kg (peso corporal ideal) de rocurônio (Zémuron®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, EUA). Se a ventilação com máscara fosse comprovadamente difícil, o paciente era excluído do estudo. O estilete maleável foi removido do DLT (Broncho-Cath R- ou L-DLT, 35 a 41Fr, Mallinckrodt Inc, St-Louis, MO, EUA) e substituído por um GlideRite DLT Stylet® (Verathon Medical ULC, Burnaby, BC , Canadá). Antes de proceder à intubação, verificou-se o nível de curarização com estimulador neuromuscular, a ausência de movimento do polegar ao aplicar uma sequência de quatro permitiu iniciar o protocolo.

O cronômetro foi iniciado quando a lâmina GlideScope® (Verathon Medical ULC, Burnaby, BC, Canadá) foi inserida entre os lábios e parou quando o manguito traqueal foi passado pelas cordas vocais. No caso de pacientes com dentes superiores, o cronômetro foi iniciado quando o DLT foi inserido entre os lábios. Imediatamente após a intubação, a posição intratraqueal foi confirmada com FOB. Quando um paciente tinha dentes na mandíbula superior, o DLT foi inserido primeiro na boca para evitar a ruptura do manguito traqueal. As manipulações externas da laringe foram permitidas em todos os momentos. Se após um (1) minuto a intubação não for bem-sucedida, o anestesiologista poderá modificar o formato do estilete. Se após 2 (dois) minutos a intubação ainda não fosse conseguida, as lâminas DLT e GVL eram retiradas e a ventilação com máscara era reiniciada. Nesse momento, o anestesiologista poderia usar a técnica de intubação de sua escolha. A posição do DLT foi confirmada pela visualização da traquéia através do FOB. Ao longo desse processo, se a saturação de oxigênio caísse abaixo de 94%, a ventilação com máscara era iniciada para aumentar a saturação até 98% ou mais antes que outra intubação pudesse ser tentada. Se a saturação de oxigênio caísse abaixo de 90%, a ventilação com máscara era iniciada para aumentar a saturação até 98% ou mais, o paciente era excluído do estudo e o anestesiologista poderia usar a técnica de intubação de sua escolha.

Análise estatística Os dados obtidos durante o período pré-operatório serão correlacionados com a taxa de sucesso, o tempo para obter uma intubação bem-sucedida e o número de tentativas.