Новый стилет GlideRite DLT®: наблюдательное исследование

ВВЕДЕНИЕ Анестезия в торакальной хирургии (не сердечной) часто требует использования методов изоляции легких, чтобы облегчить операцию, защитить здоровое легкое и контролировать вентиляцию. Двухпросветная трубка (DLT) в правой и левой версиях является методом выбора для получения изоляции легкого, тогда как бронхоблокатор также может быть использован.

Двухпросветная трубка Однолегочная вентиляция требуется при большинстве торакальных операций. Для достижения изоляции легкого можно использовать множество стратегий: 1) использование эндобронхиальной трубки, 2) использование однопросветной трубки (SLT) и бронхиального блокатора (BB) или 3) использование двухпросветной трубки (DLT) . Использование DLT имеет много преимуществ: более легкое позиционирование, более короткое время коллапса и повторного расширения легкого, чем у BB, каждое легкое можно отсасывать/вентилировать отдельно, и он менее подвержен смещению, чем BB. Поскольку ни один медицинский инструмент не идеален, у DLT также есть некоторые неудобства: DLT больше и менее податливы, чем SLT. У них также есть две манжеты, одна бронхиальная и одна трахеальная. Последнее вызывает проблемы при интубации пациентов с зубами на верхней челюсти. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы избежать разрыва трахеальной манжеты. Эти характеристики преувеличены, когда анестезиолог сталкивается с пациентом с трудными дыхательными путями. В таких случаях обычно проводят стандартную интубацию с помощью SLT, затем используют катетер для замены дыхательных путей (AEC) для извлечения SLT, а затем продвигают DLT в нужное положение. После этого золотым стандартом является подтверждение положения DLT с помощью волоконно-оптического бронхоскопа (FOB). Если прямая ларингоскопия дает плохую визуализацию голосовой щели, другим вариантом является переход к интубации DLT с помощью FOB.

Видеоларингоскопы За последнее десятилетие были разработаны видеоларингоскопы для решения сложных задач обеспечения проходимости дыхательных путей. Они имеют то преимущество, что улучшают оценку Cormack-Lehane (CL) по сравнению с прямой ларингоскопией. Многие производители распространяют видеоларингоскопы: Storz® C-MAC™, McGrath® Series-5™ и GlideScope® Video Laryngoscope™ (GVL) — лишь немногие примеры. Последнее часто используется в нашем центре для интубации трахеи с помощью СЛТ во многих ситуациях, когда обычная ларингоскопия невозможна. GVL требует той же техники, что и прямая ларингоскопия без прямой видимости, превращая CL Grade III или IV в CL Grade I или II.

Стилет Для облегчения введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) с помощью GVL необходимо использовать либо полужесткий, либо гибкий стилет. Также ведется много дискуссий по поводу наилучшей конфигурации стилета, позволяющей располагать кончик ЭТТ у входа в голосовую щель и продвигать трубку в трахею, но единого мнения пока не достигнуто. Трудное управление дыхательными путями может быть оптимизировано путем формирования SLT с помощью податливого стилета, направляя ETT через голосовые связки. Основная проблема гибкого стилета заключается в том, что он теряет свою первоначальную форму, когда ЭТТ проходит через узкие дыхательные пути. Вот почему многие клиницисты предпочитают полужесткий стилет при использовании GlideScope®. Двухпросветные трубки уже поставляются с податливым алюминиевым стилетом, чтобы они сохраняли свою первоначальную форму, и некоторые авторы обнаружили, что точность размещения улучшилась, когда он остается в левом DLT на протяжении всей процедуры интубации.

Новые видеоларингоскопы с полужестким стилетом были разработаны для использования в основном с СЛТ, но в недавних публикациях предлагалось использовать GlideScope® для первичной установки СЛТ в труднодоступных дыхательных путях, как описано Hernandez, A et al. в 2005 г. и Чен А. и соавт. в 2008. Даже если DLT снабжены стилетом, техника интубации с помощью GVL остается сложной, в основном из-за того, что алюминиевый стилет слишком податлив. Компания Verathon Inc. выпустила на рынок жесткий стилет GlideRite®, специально предназначенный для использования с GlideScope®. Его длина подходит для большинства SLT, его форма адаптирована к изгибу GVL, а кривизна может быть изменена для приспособления к трудным дыхательным путям только при преднамеренном движении. В сотрудничестве с Verathon Inc. мы разработали новый полужесткий интубационный стилет, который можно использовать для первичной интубации DLT с видеоларингоскопом Glidescope®, GlideRite DLT Stylet®. Этот улучшенный инструмент для интубации имеет ту же кривую, но длиннее жесткого стилета GlideRite®. Он представляет собой специальную рукоятку, подходящую для DLT и позволяющую ориентировать дистальный конец в правый или левый бронх. Новый стилет подходит для френча от 35 до 41 слева и справа от DLT. Ожидаемыми преимуществами этой новой конструкции являются более короткое время, необходимое для позиционирования DLT, меньше попыток интубации, меньший риск травмы дыхательных путей, меньший риск десатурации и меньший риск разрыва трахеальной манжеты, что приводит к одноэтапной изоляции легких. .

ГИПОТЕЗА Мы считаем, что при видеоларингоскопии возможно использование полужесткого стилета GlideRite DLT Stylet® для первичной установки DLT.

Повышение жесткости, которое мы разработали для GlideRite DLT Stylet®, придает форму DLT и сохраняет ее, пока трубка проводится через верхние дыхательные пути. Мы надеемся, что комбинация GlideScope® и нового полужесткого стилета увеличит количество успешных первичных интубаций двухпросветной трубкой. Кроме того, его использование может резко снизить связанные с этим риски слепой интубации DLT с помощью AEC. Эти риски включают десатурацию кислорода, легочную аспирацию и травму верхних дыхательных путей.

ЗАДАЧИ Основной целью данного наблюдательного исследования является определение эффективности GlideRite DLT Stylet® во время эндотрахеальной интубации двухпросветной трубкой под видеоларингоскопией (GlideScope®).

Второстепенными целями являются:

1. Время процесса интубации.
2. Для подсчета количества попыток добиться успешной интубации.
3. Для проверки корреляции между оценкой сложности интубации и успешной интубацией.
4. Отметить все осложнения, связанные с использованием стилета GlideRite DLT Stylet®.

МЕТОДЫ После получения местного одобрения REB в это обсервационное исследование в период с 14 мая 2010 г. по 17 января 2011 г. были включены 50 пациентов, перенесших торакальную операцию (не на сердце) с помощью торакоскопии или торакостомии.

Интраоперационные действия Перед индукцией анестезии пациентам проводили преоксигенацию, чтобы получить градиент O2 на вдохе и выдохе ≤10%. Анестезия проводилась в соответствии с местными стандартами практики. Кураризация была достигнута путем введения дозы ≥1,0 ​​мг/кг (идеальная масса тела) рокурония (Zémuron®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA). Если было доказано, что вентиляция через маску затруднена, пациента исключали из исследования. Мягкий стилет был удален из DLT (Broncho-Cath R- или L-DLT, от 35 до 41Fr, Mallinckrodt Inc., Сент-Луис, Миссури, США) и заменен стилетом GlideRite DLT Stylet® (Verathon Medical ULC, Бернаби, Британская Колумбия). , Канада). Перед тем, как приступить к интубации, уровень кураризации был проверен с помощью нервно-мышечного стимулятора, отсутствие движений большого пальца при применении «трейна из четырех» позволило нам начать протокол.

Таймер запускался, когда лезвие GlideScope® (Verathon Medical ULC, Бернаби, Британская Колумбия, Канада) вставлялось между губами, и останавливался, когда трахеальная манжета проходила через голосовые связки. В случае пациентов с верхними зубами таймер запускался, когда DLT вводился между губами. Сразу после интубации внутритрахеальное положение было подтверждено с помощью FOB. Когда у пациента были зубы на верхней челюсти, DLT сначала вводили в рот, чтобы избежать разрыва трахеальной манжеты. Наружные манипуляции с гортанью разрешались всегда. Если через одну (1) минуту интубация не была успешной, анестезиолог может изменить форму стилета. Если через две (2) минуты интубация все еще не была достигнута, лезвие DLT и GVL извлекали и снова начинали вентиляцию через маску. В то время анестезиолог мог использовать технику интубации по своему выбору. Положение DLT было подтверждено визуализацией трахеи через FOB. На протяжении всего этого процесса, если сатурация кислорода падала ниже 94%, начинали вентиляцию через маску для увеличения сатурации до 98% или более, прежде чем можно было предпринять еще одну попытку интубации. Если сатурация кислорода падала ниже 90%, начиналась масочная вентиляция для повышения сатурации до 98% и более, затем пациент исключался из исследования, и анестезиолог мог использовать технику интубации по своему выбору.

Статистический анализ Данные, полученные в предоперационный период, будут коррелировать с частотой успеха, временем достижения успешной интубации и количеством попыток.