Icke-invasiv mekanisk ventilation kontra respiratorisk rehabilitering vid hyperkapnisk KOL (COPD)

1. POPULATION: Patienter med KOL diagnostiserats enligt kriterier som fastställts av ATS (American Thoracic Society) och SEPAR (Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery) för att lämna in ett moderat allvarligt hinder för luftflödet (FEV1 <60%) och en klinisk effekt av deras sjukdom. Patienter måste ha kronisk andningssvikt med hypoxemi och hyperkapni (PaCO2> 45 mmHg). Patienterna bör vara stabila och lämplig terapi.
2. PROV: 45 patienter diagnostiserade vid lungkliniken, sjukhuset Virgen del Rocío de Sevilla, informerat samtycke.
3. EXKLUSIONSKRITERIER a. Andra kardiorespiratoriska sjukdomar. b. Systemiska sjukdomar c. Funktionshinder eller obehag att delta i ett träningsprogram eller icke-invasiv ventilation

4. STUDIEGRUPP: Patienterna inkluderades prospektivt och randomiserades till en av tre grupper om 15 patienter:

   • Gruppträningsprogram för övertrycksventilation och icke-invasiv.
   • Träningsprogram för gruppträning.
   • Gruppprogram Ventilation Noninvasivt positivt tryck.

5. Variabler: Alla patienter genomgick följande baslinjetest:

   • CXR, elementär analys, 12-avlednings elektrokardiogram

   • enkel spirometri och luftrörsvidgande test

   • Blodgaser

   • statiska lungvolymer (FRC, RV, TLC) genom pletysmografi.
   • Studie av diffusion (DLCO) med enstaka andetagsteknik
   • maximalt muskeltryck både inandnings- och expiratoriskt.

   • Uppskattning av muskelstyrka:

     a. Upprepningsmaxtest (Test 1 RM) b. Maximal isometrisk quadricepsstyrka och biceps mätt med dynamometer (MIE Myometer ltd. Med CAS-mjukvara) c. Bestämning av muskeltrötthet i de isometriska testerna av quadriceps och biceps, med samma systemdynamometer (MIE Myometer ltd., Software CAS)

   • Stresstest:

     a. Maximalt, med cykelergometer och metodik som redan är känd, inklusive: bestämning, från andningsgaserna, syreförbrukning, kolproduktion och indirekt anaerob tröskel, andningsmönster (minutventilation, tidalvolym, andningsfrekvens), elektrokardiografi och pulsoximetri under träning med hjärta frekvenskontroll, blodtryck och dyspné Borg-skala.

     b. Submaximalt cykelergometermotstånd med 70 % av belastningen nådde det ultimata testet, med i huvudsak kontroll av motståndstiden, gått avstånd och kontroll av mättnad (pulsoximetri) och uppnådd hjärtfrekvens.

     c. Shuttle gångtest, gångtest utförs kontinuerligt gå mellan två punkter separerade 10 meter och kontrollera takten i en hörsel.

   • Bedömning av dyspné och livskvalitet:

     1. Baslinje dyspnéindex och index för övergångsmått funktionsnedsättning, uppgiftens storlek och ansträngningens storlek (Test av Mahler).
     2. Bedömning av livskvalitet baserat på det specifika frågeformuläret (CRQ) som föreslagits av Guyatt för KOL-patienter och modifierat för din förståelse i spansktalande ämnen.
6. STUDERA DESIGN:

Träningsprogrammet (tränad grupp) genomfördes under 12 veckor och pass på 40 minuter:

1. 20 minuters cykelergometer med en initial laddning på cirka 70 % av den initiala maximala syreförbrukningen, vilket ökar belastningen varannan vecka efter tolerans.

2. Tyngdlyftning i 2 set om 6 replikat av 5 enkla övningar. Dessa hålls på en station multigimnástica (CLASSIC Fitness Center, KETTLER) och är:

   1. Enkel böjning av armarna (drag kabel till bröstet "Bröstdrag"): effekter på latissimus dorsi, deltoider och biceps. Tillvägagångssätt: Sittande i ansiktet av styrketornet, närmar sig stången till bröstet och armspann senare efter återgång till utgångspositionen.
   2. Enkel förlängning av armarna (kraft till nacken "Neckpress / axelpress): Effekter på deltoider och triceps. Tillvägagångssätt: Sittande upprätt på bänken och håll vikten till axelhöjd, armspann kommer att hållas över huvudet och sakta återvända efter att ha böjt armarna till startpositionen.
   3. Armböjning och förlängning mot motstånd (Butterfly "Butterfly"): Effekter på bröst- och deltoideusmusklerna. Sittande upprätt på bänken med underarmar och armbågar på en spak, tar den till mittlinjen och ger vika långsamt till startpositionen.
   4. Benförlängningar ("Leg extension"): Effekter på quadriceps. Att sitta på bänkbensförlängningen utförs mot motstånd.

   5. Leg Curl ("Leg curls): Effekter på lårbensbiceps och vader. Liggande på bänkbenen böjs mot vikten.

      Motståndet ökas gradvis från 50% av den maximala vikt du kan lyfta patienten vid ett tillfälle, tidigt i veckan, upp till 85%. Varannan vecka omvärderas viktgränsen för att justera träningsbelastningen hos varje patient (Test 1 RM).

      De grupper som ingår i det icke-invasiva ventilationsprogrammet kommer att göra det i 12 veckor. Non-invasiv ventilation initierades med stödtryck applicerat med en binivåventilator med positivt tryck (BiPAP ® Respironics, Inc.) Detta är ett ventilationsstödsystem som upprätthåller trycket på två olika nivåer, en nivå av positivt utandningstryck, eller EPAP (motsvarande konventionell mekanisk ventilation PEEP) och ett positivt inandningstryck (IPAP, motsvarande tryckstöd), även i närvaro av flödesvariationer.

      Enheten kan programmeras i olika lägen. I det spontana (S) växlar systemet till EPAP till IPAP när patientens inandningsflöde överstiger 40 ml/sek. över 30 msek. IPAP-nivån bibehålls i mer än 180 millisekunder och växlar till EPAP när inandningsflödet faller under en viss nivå, när det detekterar en utandningsansträngning eller när IPAP hålls i mer än 3 sekunder. Således behåller patienten kontrollen över andningsfrekvensen, inandningsflödet och tiden. T-läge ger systemet patientens andningsstöd till en programmerbar frekvens utan att detektera någon inandningsansträngning (liknande ett kontrollerat sätt i konventionell mekanisk ventilation). ST-läget skulle vara mellanliggande mellan dem och likvärdigt med assisterande kontrollventilation i en volymventilator.

      NIV kommer initialt att implementeras genom en näsmask (Respironics) med en storlek som passar patienten, fixerad med elastiska bälten fästa med kardborreband, och med tillräcklig styrka för att förhindra flykt men samtidigt som man undviker överdrivet tryck för att uppnå maximal komfort för patienten. Om läckor är viktiga i munnen som hindrade NIV, ersätts av en oronasal mask (Respironics).

      De första parametrarna är: IPAP 10 cm H2O, EPAP 4 cm H2O och ST-läge, inställning av en andningsfrekvens på 12 andetag per minut. IPAP ökades successivt till maximalt 20 cm H2O, beroende på patientens tolerabilitet, kliniskt svar och arteriell syremättnad genom pulsoximetri som kontinuerligt övervakas, för att försöka undvika eventuella läckor genom masken. Den kan också tillföra syre genom ett rör anslutet till mask med en hastighet av 2-4 liter per minut för att bibehålla syremättnaden på cirka 85-90%.

      Patienterna ventilerades kontinuerligt under natttimmarna (minst mellan 6-8 timmar per natt).

      Efter fullbordandet av 12 veckors behandling tillämpad enligt varje studiegrupp, upprepades alla tester vid baslinjen och jämförde resultaten.

   7. UTGÅNGSKRITERIER STUDIE:

   • Offset av patienten.
   • Förlust av 3 eller 5 sessioner i följd.

   • På patientens initiativ.

     8. Statistisk analys:

   Analys av effektstorleken på bekostnad av en förbättring av arbetet nådde cirka 15 W högre än stresstestet, med antagande av en standardavvikelse för denna parameter på +/- 10W, en alfa på 0,05 och en beta på 0, 1 (statistisk effekt 90 %) och beräknar en förlustkvot på 15 %, uppskattar vi en urvalsstorlek på 15 patienter för varje grupp.

   Jämförelse före och efter träningssvaret i varje grupp utfördes med ett parat t-test. Jämförelser mellan grupper gjordes med användning av variansanalys (ANOVA). Pearsons korrelationskoefficient och linjär regressionsanalys gör det möjligt att undersöka sambanden mellan fysiologiska variabler. Anses vara signifikant vid p <0,05. Spridningen av ett medelvärde uttrycks som medelvärde +/- standardavvikelse.