Ventilação Mecânica Não Invasiva Versus Reabilitação Respiratória na DPOC Hipercápnica (COPD)

1. POPULAÇÃO: Pacientes com DPOC diagnosticados de acordo com os critérios estabelecidos pela ATS (American Thoracic Society) e pela SEPAR (Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica) para apresentar obstrução moderada a grave ao fluxo aéreo (VEF1 <60%) e impacto clínico de sua doença. Os pacientes devem apresentar insuficiência respiratória crônica com hipoxemia e hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg). Os pacientes devem ser terapia estável e adequada.
2. AMOSTRA: 45 pacientes diagnosticados no Departamento de Pneumologia do Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, consentimento informado.
3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO a. Outras doenças cardiorrespiratórias. b. Doenças sistêmicas c. Incapacidade ou desconforto para participar de um programa de exercícios ou ventilação não invasiva

4. GRUPO DE ESTUDO: Os pacientes foram incluídos prospectivamente e randomizados para um dos três grupos de 15 pacientes:

   • Programa de treinamento físico em grupo de ventilação com pressão positiva e não invasiva.
   • Programa de treinamento de exercícios em grupo.
   • Programa de grupo Ventilação Pressão positiva não invasiva.

5. Variáveis: Todos os pacientes foram submetidos aos seguintes testes iniciais:

   • RX, análise elementar, eletrocardiograma de 12 derivações

   • espirometria simples e teste broncodilatador

   • Gases sanguíneos

   • volumes pulmonares estáticos (CRF, VR, CPT) por pletismografia.
   • Estudo de difusão (DLCO) pela técnica de respiração única
   • pressões musculares máximas inspiratórias e expiratórias.

   • Estimativa da força muscular:

     a. Teste de repetição máxima (Teste 1 RM) b. Força isométrica máxima de quadríceps e bíceps medida com dinamômetro (MIE Myometer ltd. Com software CAS) c. Determinação da fadiga muscular nos testes isométricos de quadríceps e bíceps, com o mesmo sistema de dinamômetro (MIE Myometer ltd., Software CAS)

   • Teste de stress:

     a. Maximum, com cicloergômetro e metodologia já conhecida, incluindo: Determinar, a partir dos gases respiratórios, consumo de oxigênio, produção de carbono e limiar anaeróbio indireto, padrão respiratório (ventilação minuto, volume corrente, frequência respiratória), eletrocardiografia e oximetria de pulso durante exercício com coração controle de frequência, pressão arterial e escala de Borg para dispnéia.

     b. A resistência submáxima em cicloergômetro com 70% da carga atingiu o teste final, com controle essencialmente do tempo de resistência, distância percorrida, controle de saturação (oximetria de pulso) e frequência cardíaca alcançados.

     c. Shuttle walk test, o teste de caminhada é realizado continuamente entre dois pontos separados por 10 metros e controla o ritmo de uma audição.

   • Avaliação da dispneia e qualidade de vida:

     1. Índice de dispneia basal e índice de medidas transitórias de comprometimento funcional, magnitude da tarefa e magnitude do esforço (Teste de Mahler).
     2. Avaliação da qualidade de vida com base no questionário específico (CRQ) proposto por Guyatt para pacientes com DPOC e modificado para sua compreensão em indivíduos de língua espanhola.
6. DESIGN DE ESTUDO:

O programa de treinamento (grupo treinado) foi realizado por 12 semanas e sessões de 40 minutos de duração:

1. 20 minutos de bicicleta ergométrica com carga inicial de cerca de 70% do consumo máximo inicial de oxigênio, aumentando a carga a cada duas semanas conforme tolerado.

2. Levantamento de peso em 2 séries de 6 réplicas de 5 exercícios simples. Estas são realizadas em uma estação multigimnástica (CLASSIC Fitness Center, KETTLER) e são:

   1. Flexão simples dos braços (puxar cabo para o peito "Peito puxa"): efeitos sobre o latíssimo do dorso, deltóides e bíceps. Procedimento: Sentado de frente para a torre de força, aproximando a barra do peitoral e depois da envergadura após retornar à posição inicial.
   2. Extensão simples dos braços (força para o pescoço "Pressão do pescoço / pressão do ombro): Efeitos nos deltóides e tríceps. Procedimento: Sentado ereto no banco e segurando o peso na altura dos ombros, a envergadura será mantida sobre a cabeça, retornando lentamente após dobrar os braços para a posição inicial.
   3. Flexão e extensão do braço contra resistência (Butterfly "Butterfly"): Efeitos nos músculos peitorais e deltóides. Sentado ereto no banco com os antebraços e cotovelos apoiados em uma alavanca, leva-o até a linha média, cedendo lentamente até a posição inicial.
   4. Extensões de perna ("extensão de perna"): Efeitos no quadríceps. Sentado no banco, a extensão das pernas é realizada contra resistência.

   5. Leg Curl ("Leg curls"): Efeitos sobre bíceps femoral e panturrilhas. Deitado de bruços no banco, as pernas são flexionadas contra o peso.

      A resistência é aumentada gradualmente de 50% do peso máximo que você pode levantar o paciente em uma ocasião, no início da semana, até 85%. A cada duas semanas o limite de peso é reavaliado para ajustar a carga de treinamento em cada paciente (Teste 1 RM).

      Os grupos que entrarem no programa de ventilação não invasiva o farão por 12 semanas. A ventilação não invasiva foi iniciada com pressão de suporte aplicada com um ventilador de pressão positiva de dois níveis (BiPAP ® Respironics, Inc.) Trata-se de um sistema de suporte ventilatório que mantém a pressão em dois níveis distintos, um nível de pressão expiratória positiva, ou EPAP (equivalente à ventilação mecânica convencional PEEP) e uma pressão inspiratória positiva (IPAP, equivalente à pressão de suporte), mesmo na presença de variações de fluxo.

      O dispositivo pode ser programado em diferentes modos. No espontâneo (S), o sistema alterna de EPAP para IPAP quando o fluxo inspiratório do paciente ultrapassa 40 ml/seg. mais de 30 mseg. O nível de IPAP é mantido por mais de 180 milissegundos e muda para EPAP quando o fluxo inspiratório cai abaixo de um determinado nível, quando detecta um esforço expiratório ou quando o IPAP é mantido por mais de 3 segundos. Assim, o paciente mantém o controle sobre a frequência respiratória, o fluxo inspiratório e o tempo. No modo T, o sistema fornece ao paciente suporte ventilatório em frequência programável sem detectar nenhum esforço inspiratório (semelhante à forma controlada da ventilação mecânica convencional). O modo ST seria intermediário entre eles e equivalente à ventilação de controle assistido em um ventilador de volume.

      A VNI será implementada inicialmente através de uma máscara nasal (Respironics) com tamanho adequado ao paciente, fixada por cintas elásticas presas com velcro, e com resistência suficiente para evitar escape, mas evitando pressão excessiva para obter o máximo conforto do paciente. Se vazamentos importantes na boca atrapalharem a VNI, é substituída por máscara oronasal (Respironics).

      Os primeiros parâmetros definidos são: IPAP 10 cm H2O, EPAP 4 cm H2O e modo ST, configurando uma frequência respiratória de 12 respirações por minuto. O IPAP foi aumentado progressivamente até o máximo de 20 cm H2O, dependendo da tolerabilidade do paciente, resposta clínica e saturação arterial de oxigênio por oximetria de pulso monitorada continuamente, tentando evitar possíveis vazamentos pela máscara. máscara a uma taxa de 2-4 litros por minuto para manter a saturação de oxigênio em torno de 85-90%.

      Os pacientes foram ventilados continuamente durante a noite (mínimo entre 6-8 horas por noite).

      Ao completar 12 semanas de tratamento aplicado de acordo com cada grupo de estudo, todos os testes foram repetidos na linha de base e comparados os resultados.

   7. ESTUDO DE CRITÉRIOS DE SAÍDA:

   • Deslocamento do paciente.
   • Perda de grampo de 3 ou 5 sessões consecutivas.

   • Por iniciativa do paciente.

     8. Análise estatística:

   Analisando o tamanho do efeito em detrimento de uma melhora no trabalho alcançado cerca de 15 W superior ao teste de estresse, assumindo um desvio padrão deste parâmetro de +/- 10W, um alfa de 0,05 e um beta de 0,1 (potência estatística 90 %) e calculando uma taxa de perda de 15%, estimamos um tamanho amostral de 15 pacientes para cada grupo.

   A comparação antes e depois da resposta de treinamento em cada grupo foi realizada usando um teste t pareado. As comparações entre os grupos foram feitas por meio da análise de variância (ANOVA). O coeficiente de correlação de Pearson e a análise de regressão linear permitirão examinar as relações entre as variáveis ​​fisiológicas. Ser considerado significativo em p < 0,05. A dispersão de um valor médio é expressa como média +/- desvio padrão.