Ventilazione meccanica non invasiva vs riabilitazione respiratoria nella BPCO ipercapnica (COPD)

1. POPOLAZIONE: Pazienti con BPCO diagnosticati secondo i criteri stabiliti dall'ATS (American Thoracic Society) e dalla SEPAR (Società Spagnola di Pneumologia e Chirurgia Toracica) per presentare un'ostruzione moderata-grave al flusso aereo (FEV1 <60%) e un impatto clinico di la loro malattia. I pazienti devono avere insufficienza respiratoria cronica con ipossiemia e ipercapnia (PaCO2> 45 mmHg). I pazienti devono essere terapia stabile e appropriata.
2. CAMPIONE: 45 pazienti diagnosticati presso il Dipartimento di Pneumologia, Ospedale Virgen del Rocío de Sevilla, consenso informato.
3. CRITERI DI ESCLUSIONE a. Altre malattie cardiorespiratorie. B. Malattie sistemiche c. Disabilità o disagio a partecipare a un programma di esercizi o ventilazione non invasiva

4. GRUPPO DI STUDIO: I pazienti sono stati inclusi in modo prospettico e randomizzati in uno dei tre gruppi di 15 pazienti:

   • Programma di allenamento di gruppo di ventilazione a pressione positiva e non invasivo.
   • Programma di esercizi di gruppo.
   • Programma di gruppo Ventilazione Pressione positiva non invasiva.

5. Variabili: tutti i pazienti sono stati sottoposti ai seguenti test di riferimento:

   • CXR, analisi elementare, elettrocardiogramma a 12 derivazioni

   • semplice test spirometrico e broncodilatatore

   • Emogas

   • volumi polmonari statici (FRC, RV, TLC) mediante pletismografia.
   • Studio della diffusione (DLCO) con la tecnica del respiro singolo
   • massima pressione muscolare sia inspiratoria che espiratoria.

   • Stima della forza muscolare:

     UN. Prova massima di ripetizione (Test 1 RM) b. Forza isometrica massima del quadricipite e del bicipite misurata con dinamometro (MIE Myometer ltd. Con software CAS) c. Determinazione della fatica muscolare nei test isometrici di quadricipiti e bicipiti, con lo stesso sistema dinamometrico (MIE Myometer ltd., Software CAS)

   • Stress test:

     UN. Massimo, con cicloergometro e metodologia già nota, tra cui: Determinazione, dai gas respiratori, consumo di ossigeno, produzione di carbonio e soglia anaerobica indiretta, schema respiratorio (ventilazione minuto, volume corrente, frequenza respiratoria), elettrocardiografia e pulsossimetria durante l'esercizio con il cuore controllo della frequenza, pressione arteriosa e scala di Borg della dispnea.

     B. La resistenza submassimale del cicloergometro con il 70% del carico ha raggiunto il test finale, con essenzialmente il controllo del tempo di resistenza, la distanza percorsa e il controllo della saturazione (pulsossimetria) e della frequenza cardiaca raggiunti.

     C. Shuttle walking test, il walk test viene eseguito continuamente a piedi tra due punti separati di 10 metri e controlla il ritmo di un'udienza.

   • Valutazione della dispnea e della qualità della vita:

     1. Indice di dispnea basale e indice delle misure transitorie di compromissione funzionale, grandezza del compito e grandezza dello sforzo (Test di Mahler).
     2. Valutazione della qualità della vita basata sul questionario specifico (CRQ) proposto da Guyatt per i pazienti con BPCO e modificato per la tua comprensione nelle materie di lingua spagnola.
6. PROGETTAZIONE DI STUDIO:

Il programma di formazione (gruppo formato) è stato svolto per 12 settimane e sessioni della durata di 40 minuti:

1. 20 minuti di cicloergometro con una carica iniziale di circa il 70% del consumo massimo iniziale di ossigeno, aumentando il carico ogni due settimane secondo quanto tollerato.

2. Sollevamento pesi in 2 serie da 6 repliche di 5 semplici esercizi. Questi si svolgono presso una stazione multigimnástica (CLASSIC Fitness Center, KETTLER) e sono:

   1. Flessione semplice delle braccia (tira cavo al petto "Chest pulls"): effetti su gran dorsale, deltoidi e bicipiti. Procedura: seduti di fronte alla torre della forza, avvicinando la barra al petto e all'apertura delle braccia più tardi dopo il ritorno alla posizione di partenza.
   2. Semplice estensione delle braccia (forza al collo "Neck press / shoulder press): Effetti sui deltoidi e tricipiti. Procedura: seduto in posizione eretta sulla panca e tenuto il peso all'altezza delle spalle, l'apertura delle braccia sarà tenuta sopra la sua testa, tornando lentamente dopo aver piegato le braccia alla posizione iniziale.
   3. Flessione ed estensione del braccio contro resistenza (Butterfly "Butterfly"): Effetti sui muscoli pettorali e deltoidi. Sedendosi eretti sulla panca con avambracci e gomiti su una leva, si porta sulla linea mediana, cedendo lentamente il passo alla posizione di partenza.
   4. Leg extension ("Leg extension"): Effetti sui quadricipiti. Seduti sulla panca, l'estensione della gamba viene eseguita contro resistenza.

   5. Leg Curl ("Leg curl): effetti su bicipiti femorali e polpacci. Sdraiato prono sulla panca le gambe sono flesse contro il peso.

      La resistenza viene aumentata gradualmente dal 50% del peso massimo che è possibile sollevare il paziente in un'occasione, all'inizio della settimana, fino all'85%. Ogni due settimane il limite di peso viene rivalutato per regolare il carico di allenamento in ciascun paziente (Test 1 RM).

      I gruppi che rientrano nel programma di ventilazione non invasiva lo faranno per 12 settimane. La ventilazione non invasiva è stata avviata con pressione di supporto applicata con un ventilatore a pressione positiva bilivello (BiPAP ® Respironics, Inc.) Si tratta di un sistema di supporto ventilatorio che mantiene la pressione a due diversi livelli, un livello di pressione espiratoria positiva, o EPAP (equivalente alla ventilazione meccanica convenzionale PEEP) e un livello di pressione inspiratoria positiva (IPAP, equivalente al supporto pressorio), anche in presenza di variazioni di flusso.

      Il dispositivo può essere programmato in diverse modalità. Nello spontaneo (S), il sistema passa da EPAP a IPAP quando il flusso inspiratorio del paziente supera i 40 ml/sec. oltre 30 ms. Il livello IPAP viene mantenuto per più di 180 millisecondi e passa a EPAP quando il flusso inspiratorio scende al di sotto di un certo livello, quando rileva uno sforzo espiratorio o l'IPAP viene mantenuto per più di 3 secondi. Pertanto, il paziente mantiene il controllo della frequenza respiratoria, del flusso inspiratorio e del tempo. In modalità T, il sistema fornisce al paziente supporto ventilatorio a una frequenza programmabile senza rilevare alcuno sforzo inspiratorio (simile a un modo controllato nella ventilazione meccanica convenzionale). La modalità ST sarebbe intermedia tra loro ed equivalente alla ventilazione a controllo assistito in un ventilatore volumetrico.

      La NIV sarà implementata inizialmente attraverso una maschera nasale (Respironics) di dimensioni adeguate al paziente, fissata da cinghie elastiche fissate con velcro, e con forza sufficiente per impedire la fuga ma evitando una pressione eccessiva per ottenere il massimo comfort il paziente. Se sono importanti perdite in bocca che hanno ostacolato la NIV, viene sostituita da una maschera oronasale (Respironics).

      I primi parametri impostati sono: IPAP 10 cm H2O, EPAP 4 cm H2O e modalità ST impostando una frequenza respiratoria di 12 respiri al minuto. L'IPAP è stato progressivamente aumentato fino a un massimo di 20 cm H2O, a seconda della tollerabilità del paziente, della risposta clinica e della saturazione arteriosa di ossigeno mediante pulsossimetria continuamente monitorata, cercando di evitare possibili perdite attraverso la maschera. Può anche fornire ossigeno attraverso un tubo collegato alla maschera ad una velocità di 2-4 litri al minuto per mantenere la saturazione di ossigeno intorno all'85-90%.

      I pazienti sono stati ventilati continuamente durante le ore notturne (minimo tra 6-8 ore per notte).

      Al completamento delle 12 settimane di trattamento applicate a ciascun gruppo di studio, tutti i test sono stati ripetuti al basale e confrontati i risultati.

   7. STUDIO DEI CRITERI DI USCITA:

   • Offset del paziente.
   • Perdita di 3 o 5 sessioni consecutive fiocco.

   • Su iniziativa del paziente.

     8. Analisi statistica:

   Analizzando la dimensione dell'effetto a scapito di un miglioramento del lavoro raggiunto circa 15 W superiore allo stress test, ipotizzando una deviazione standard di questo parametro di +/- 10 W, un alfa di 0,05 e un beta di 0, 1 (potenza statistica 90 %) e calcolando un loss ratio del 15%, stimiamo un campione di 15 pazienti per ogni gruppo.

   Il confronto prima e dopo la risposta all'allenamento in ciascun gruppo è stato eseguito utilizzando un test t appaiato. I confronti tra i gruppi sono stati effettuati utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA). Il coefficiente di correlazione di Pearson e l'analisi di regressione lineare permetteranno di esaminare le relazioni tra le variabili fisiologiche. Essere considerato significativo a p <0,05. La dispersione di un valore medio è espressa come media + / - deviazione standard.