Neinvazivní mechanická ventilace versus respirační rehabilitace u hyperkapnické CHOPN (COPD)

1. POPULACE: Pacienti s CHOPN, u kterých byla diagnostikována podle kritérií stanovených ATS (American Thoracic Society) a SEPAR (Španělská společnost pro pneumologii a hrudní chirurgii), aby vykazovali středně těžkou obstrukci proudění vzduchu (FEV1 <60 %) a klinický dopad jejich nemoc. Pacienti musí mít chronické respirační selhání s hypoxémií a hyperkapnií (PaCO2 > 45 mmHg). Pacienti by měli mít stabilní a vhodnou léčbu.
2. VZOR: 45 pacientů diagnostikovaných na Pneumologickém oddělení nemocnice Virgen del Rocío de Sevilla, informovaný souhlas.
3. KRITÉRIA VYLOUČENÍ a. Jiná kardiorespirační onemocnění. b. Systémová onemocnění c. Neschopnost nebo nepohodlí při účasti na cvičebním programu nebo neinvazivní ventilaci

4. STUDIJNÍ SKUPINA: Pacienti byli prospektivně zařazeni a randomizováni do jedné ze tří skupin po 15 pacientech:

   • Skupinový cvičební program přetlakové ventilace a neinvazivní ventilace.
   • Skupinový cvičební program.
   • Skupinový program Ventilace Neinvazivní přetlak.

5. Proměnné: Všichni pacienti podstoupili následující základní testy:

   • CXR, elementární analýza, 12svodový elektrokardiogram

   • jednoduchá spirometrie a bronchodilatační test

   • Krevní plyny

   • statické plicní objemy (FRC, RV, TLC) pomocí pletysmografie.
   • Studium difuze (DLCO) technikou jednoho dechu
   • maximální svalové tlaky jak při nádechu, tak při výdechu.

   • Odhad svalové síly:

     A. Zkouška maximálního opakování (Test 1 RM) b. Maximální izometrická síla kvadricepsu a bicepsu měřená dynamometrem (MIE Myometer ltd. se softwarem CAS) c. Stanovení svalové únavy v izometrických testech kvadricepsů a bicepsů se stejným systémovým dynamometrem (MIE Myometer sro, Software CAS)

   • Stresová zkouška:

     A. Maximální, s již známým cyklickým ergometrem a metodikou, včetně: Stanovení spotřeby kyslíku z dýchacích plynů, produkce uhlíku a nepřímého anaerobního prahu, dechového vzoru (minutová ventilace, dechový objem, dechová frekvence), elektrokardiografie a pulzní oxymetrie během cvičení se srdcem kontrola frekvence, krevní tlak a dušnost Borgova stupnice.

     b. Odpor submaximálního cyklu ergometru se 70 % zátěže dosáhl konečného testu, v podstatě s kontrolou doby odporu, ušlé vzdálenosti a kontroly saturace (pulzní oxymetrie) a dosažené srdeční frekvence.

     C. Shuttle walking test, test chůze se provádí souvisle chodit mezi dvěma body vzdálenými 10 metrů a kontrolovat tempo sluchu.

   • Hodnocení dušnosti a kvality života:

     1. Základní index dušnosti a index přechodných měřítek funkční poruchy, velikost úkolu a velikost úsilí (Mahlerův test).
     2. Hodnocení kvality života na základě specifického dotazníku (CRQ) navrženého Guyattem pro pacienty s CHOPN a upraveného pro vaše porozumění ve španělsky mluvících předmětech.
6. STUDOVAT DESIGN:

Tréninkový program (trénovaná skupina) probíhal po dobu 12 týdnů a sezení v délce 40 minut:

1. 20 minut cyklistického ergometru s počáteční náplní asi 70 % počáteční maximální spotřeby kyslíku, zvýšení zátěže každé dva týdny, jak je tolerováno.

2. Vzpírání ve 2 sériích po 6 opakováních 5 jednoduchých cviků. Ty se konají na stanici multigimnástica (CLASSIC Fitness Center, KETTLER) a jsou:

   1. Jednoduché ohýbání paží (tahací lanko k hrudníku „Hrudník táhne“): účinky na široký zádový sval, deltoidy a bicepsy. Postup: Sed před věží síly, přiblížení tyče k hrudníku a rozpětí paží později po návratu do výchozí pozice.
   2. Jednoduché prodloužení paží (síla na krk "Neck press / ramenní tlak): Účinky na deltoidy a triceps. Postup: Posaďte se vzpřímeně na lavici a držte váhu do výšky ramen, rozpětí paží bude drženo nad hlavou a po pokrčení paží se pomalu vrátí do výchozí polohy.
   3. Flexe a extenze paží proti odporu (Butterfly "Butterfly"): Účinky na prsní a deltové svaly. Posaďte se vzpřímeně na lavici s předloktím a lokty na páce, přesuňte ji ke střední čáře a pomalu ustupujte do výchozí polohy.
   4. Rozšíření nohou ("protažení nohou"): Účinky na kvadricepsy. Sed na lavici prodlužování nohou se provádí proti odporu.

   5. Leg Curl ("Leg Curl): Účinky na femorální bicepsy a lýtka. Vleže na břiše na lavici nohy jsou ohnuty proti váze.

      Odpor se postupně zvyšuje z 50 % maximální hmotnosti, kterou můžete pacienta zvednout při jedné příležitosti, začátkem týdne, až na 85 %. Každé dva týdny je váhový limit přehodnocen, aby se upravila tréninková zátěž u každého pacienta (Test 1 RM).

      Skupiny, které spadají do programu neinvazivní ventilace, tak budou činit po dobu 12 týdnů. Neinvazivní ventilace byla zahájena podpůrným tlakem aplikovaným pomocí dvouúrovňového přetlakového ventilátoru (BiPAP® Respironics, Inc.) Jedná se o ventilační podpůrný systém, který udržuje tlak na dvou různých úrovních, na úrovni pozitivního exspiračního tlaku neboli EPAP (ekvivalent konvenční mechanické ventilace PEEP) a pozitivního inspiračního tlaku (IPAP, ekvivalent tlakové podpory), a to i za přítomnosti variace toku.

      Zařízení lze naprogramovat v různých režimech. Při spontánním (S) systém přejde na EPAP až IPAP, když inspirační průtok pacienta překročí 40 ml/s. přes 30 msec. Úroveň IPAP je udržována po dobu více než 180 milisekund a přechází do EPAP, když inspirační průtok klesne pod určitou úroveň, když detekuje exspirační úsilí nebo je IPAP zadržen déle než 3 sekundy. Pacient si tak zachovává kontrolu nad dechovou frekvencí, inspiračním průtokem a časem. V režimu T systém poskytuje pacientovi ventilační podporu na programovatelné frekvenci bez detekce jakéhokoli inspiračního úsilí (podobně jako řízený způsob u konvenční mechanické ventilace). ST režim by byl mezi nimi a ekvivalentní asistované ventilaci v objemovém ventilátoru.

      NIV bude zpočátku implementováno pomocí nosní masky (Respironics) s velikostí vhodnou pro pacienta, upevněnou elastickými pásy upevněnými suchým zipem a s dostatečnou pevností, aby se zabránilo úniku, ale bez nadměrného tlaku, aby bylo dosaženo maximálního pohodlí pacienta. Pokud jsou úniky důležité v ústech, které brání NIV, je nahrazena oronazální maskou (Respironics).

      První nastavené parametry jsou: IPAP 10 cm H2O, EPAP 4 cm H2O a režim ST, nastavení dechové frekvence 12 dechů za minutu. IPAP se postupně zvyšoval až na maximum 20 cm H2O v závislosti na snášenlivosti pacienta, klinické odpovědi a saturaci arteriálního kyslíku pomocí pulzní oxymetrie, která byla nepřetržitě monitorována ve snaze vyhnout se možným únikům přes masku. Může také dodávat kyslík hadičkou připojenou k maskou rychlostí 2-4 litry za minutu, aby se udržela saturace kyslíkem kolem 85-90%.

      Pacienti byli ventilováni nepřetržitě během nočních hodin (minimálně 6-8 hodin za noc).

      Po dokončení 12 týdnů léčby aplikované podle každé studijní skupiny byly všechny testy opakovány na začátku a porovnány výsledky.

   7. STUDIE VÝSTUPNÍCH KRITÉRIÍ:

   • Offset pacienta.
   • Ztráta 3 nebo 5 po sobě jdoucích sezení svorky.

   • Z iniciativy pacienta.

     8. Statistická analýza:

   Analýza velikosti efektu na úkor zlepšení práce dosáhla asi o 15 W vyšší hodnoty než zátěžový test, za předpokladu směrodatné odchylky tohoto parametru +/- 10W, An alfa 0,05 a beta 0,1 (statistická síla 90 %) a při výpočtu ztrátového poměru 15 % odhadujeme velikost vzorku 15 pacientů pro každou skupinu.

   Porovnání před a po tréninkové odpovědi v každé skupině bylo provedeno pomocí párového t testu. Srovnání mezi skupinami bylo provedeno pomocí analýzy rozptylu (ANOVA). Pearsonův korelační koeficient a lineární regresní analýza umožní zkoumat vztahy mezi fyziologickými proměnnými. Považuje se za významné při p <0,05. Rozptyl střední hodnoty je vyjádřen jako průměr +/- standardní odchylka.