Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna a rehabilitacja oddechowa w POChP z hiperkapnią (COPD)

1. POPULACJA: Pacjenci z POChP zdiagnozowaną zgodnie z kryteriami ustalonymi przez ATS (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej) i SEPAR (Hiszpańskie Towarzystwo Pneumologii i Chirurgii Klatki Piersiowej) ze średnio-ciężką obturacją przepływu powietrza przez drogi oddechowe (FEV1 <60%) i klinicznym wpływem ich choroba. Pacjenci muszą mieć przewlekłą niewydolność oddechową z hipoksemią i hiperkapnią (PaCO2 > 45 mmHg). Pacjenci powinni być stabilni i stosować odpowiednią terapię.
2. PRÓBA: 45 pacjentów zdiagnozowanych na Oddziale Pulmonologii Szpitala Virgen del Rocío de Sevilla, świadoma zgoda.
3. KRYTERIA WYKLUCZENIA Inne choroby krążeniowo-oddechowe. B. Choroby ogólnoustrojowe C. Niepełnosprawność lub dyskomfort związany z uczestnictwem w programie ćwiczeń lub wentylacji nieinwazyjnej

4. GRUPA BADAWCZA: Pacjenci zostali włączeni prospektywnie i przydzieleni losowo do jednej z trzech grup po 15 pacjentów:

   • Program ćwiczeń grupowych z wentylacją dodatnim ciśnieniem i nieinwazyjną.
   • Program ćwiczeń grupowych.
   • Program grupowy Wentylacja Nieinwazyjne dodatnie ciśnienie.

5. Zmienne: Wszyscy pacjenci przeszli następujące podstawowe testy:

   • CXR, analiza elementarna, 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram

   • prosta spirometria i badanie rozszerzające oskrzela

   • Gazometria krwi

   • statyczne objętości płuc (FRC, RV, TLC) za pomocą pletyzmografii.
   • Badanie dyfuzji (DLCO) techniką pojedynczego oddechu
   • maksymalne ciśnienie mięśniowe zarówno wdechowe, jak i wydechowe.

   • Ocena siły mięśniowej:

     A. Test maksymalnej liczby powtórzeń (Test 1 RM) b. Maksymalna izometryczna siła mięśnia czworogłowego i bicepsa mierzona na dynamometrze (MIE Myometer ltd. Z oprogramowaniem CAS) c. Oznaczanie zmęczenia mięśniowego w testach izometrycznych mięśnia czworogłowego i bicepsa tym samym dynamometrem systemowym (MIE Myometer ltd., Software CAS)

   • Test warunków skrajnych:

     A. Maksimum, ze znaną już ergometrem rowerowym i metodologią, w tym: Określanie na podstawie gazów oddechowych zużycia tlenu, produkcji węgla i pośredniego progu beztlenowego, schematu oddychania (wentylacja minutowa, objętość oddechowa, częstość oddechów), elektrokardiografia i pulsoksymetria podczas ćwiczeń z sercem kontrola częstości, ciśnienie krwi i duszność w skali Borga.

     B. Submaksymalny opór na ergometrze rowerowym przy 70% obciążenia osiągnął ostateczny test, przy zasadniczo kontrolowaniu czasu oporu, przebytej odległości oraz kontroli nasycenia (pulsoksymetria) i uzyskanego tętna.

     C. Test chodzenia wahadłowego, test chodu jest wykonywany w sposób ciągły między dwoma punktami oddalonymi o 10 metrów i kontroluje tempo przesłuchania.

   • Ocena duszności i jakości życia:

     1. Wyjściowy wskaźnik duszności i wskaźnik miar przejściowych upośledzenia czynnościowego, wielkości zadania i wielkości wysiłku (Test Mahlera).
     2. Ocena jakości życia na podstawie specjalnego kwestionariusza (CRQ) zaproponowanego przez Guyatta dla pacjentów z POChP i zmodyfikowanego w celu zrozumienia dla osób hiszpańskojęzycznych.
6. PROJEKT BADANIA:

Program treningowy (grupa szkolona) realizowany był przez 12 tygodni, a sesje trwały 40 minut:

1. 20 minut ergometru rowerowego z początkowym obciążeniem około 70% początkowego maksymalnego zużycia tlenu, zwiększając obciążenie co dwa tygodnie w miarę tolerancji.

2. Podnoszenie ciężarów w 2 seriach po 6 powtórzeń 5 prostych ćwiczeń. Odbywają się one na stacji multigimnástica (centrum fitness CLASSIC, KETTLER) i są to:

   1. Proste zginanie ramion (pociągnięcie kabla do klatki piersiowej „Ciągnie klatka piersiowa”): wpływ na najszerszy grzbietu, mięśnie naramienne i biceps. Wykonanie: Siedzenie przodem do wieży siłowej, zbliżenie sztangi do klatki piersiowej i rozpięcie ramion w późniejszym czasie po powrocie do pozycji wyjściowej.
   2. Prosty wyprost ramion (siła na szyję „Wyciskanie szyi / naciskanie ramion): Wpływ na mięśnie naramienne i triceps. Procedura: Siedząc prosto na ławce i utrzymując ciężar na wysokości barków, rozpiętość ramion będzie trzymana nad głową, powoli wracając po zgięciu ramion do pozycji wyjściowej.
   3. Zgięcie i wyprost ramion w stosunku do oporu (Motyl „Motyl”): Wpływ na mięśnie piersiowe i naramienne. Siedząc prosto na ławce z przedramionami i łokciami na dźwigni, przenieś ją do linii środkowej, powoli ustępując pozycji wyjściowej.
   4. Prostowanie nóg („Przedłużenie nóg”): Wpływ na mięsień czworogłowy. Siadanie na przedłużeniu nogi ławki wykonuje się z oporem.

   5. Leg Curl ("Leg Loki): Wpływ na biceps i łydki kości udowej. Leżąc na ławce nogi są zgięte pod ciężarem.

      Opór zwiększa się stopniowo od 50% maksymalnego ciężaru, jaki pacjent może podnieść jednorazowo, na początku tygodnia, do 85%. Co dwa tygodnie limit wagowy jest ponownie oceniany w celu dostosowania obciążenia treningowego u każdego pacjenta (Test 1 RM).

      Grupy objęte programem wentylacji nieinwazyjnej będą to robić przez 12 tygodni. Wentylację nieinwazyjną rozpoczęto z zastosowaniem ciśnienia wspomagającego za pomocą dwupoziomowego respiratora dodatniego ciśnienia (BiPAP® Respironics, Inc.) Jest to system wspomagania wentylacji, który utrzymuje ciśnienie na dwóch różnych poziomach, na poziomie dodatniego ciśnienia wydechowego lub EPAP (odpowiednik konwencjonalnej wentylacji mechanicznej PEEP) i dodatniego ciśnienia wdechowego (IPAP, odpowiednik wspomagania ciśnieniowego), nawet w obecności wahania przepływu.

      Urządzenie można zaprogramować w różnych trybach. W trybie spontanicznym (S) system przełącza się z EPAP na IPAP, gdy przepływ wdechowy pacjenta przekracza 40 ml/s. ponad 30 ms. Poziom IPAP jest utrzymywany przez ponad 180 milisekund i przechodzi cyklicznie do EPAP, gdy przepływ wdechowy spadnie poniżej określonego poziomu, gdy wykryje wysiłek wydechowy lub gdy IPAP jest utrzymywany przez ponad 3 sekundy. W ten sposób pacjent zachowuje kontrolę nad częstością oddechów, przepływem wdechowym i czasem. W trybie T system zapewnia pacjentowi wspomaganie oddechowe z zaprogramowaną częstotliwością bez wykrywania wysiłku wdechowego (podobnie jak w sposób kontrolowany w konwencjonalnej wentylacji mechanicznej). Tryb ST byłby pośredni między nimi i równoważny wentylacji ze wspomaganiem w respiratorze objętościowym.

      Wentylacja nieinwazyjna będzie początkowo realizowana przez maskę nosową (Respironics) o rozmiarze odpowiednim dla pacjenta, mocowaną za pomocą elastycznych pasów zapinanych na rzepy, o wystarczającej wytrzymałości, aby zapobiec ucieczce, ale przy jednoczesnym unikaniu nadmiernego nacisku w celu osiągnięcia maksymalnego komfortu pacjenta. Jeśli przecieki są ważne w jamie ustnej, które utrudniały NIV, zastępuje się maskę ustno-nosową (Respironics).

      Pierwsze ustawione parametry to: IPAP 10 cm H2O, EPAP 4 cm H2O oraz tryb ST, ustawiający częstość oddechów na 12 oddechów na minutę. Stopniowo zwiększano IPAP do maksymalnie 20 cm H2O, w zależności od tolerancji pacjenta, odpowiedzi klinicznej i nasycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetrii stale monitorowanej, starając się uniknąć ewentualnych przecieków przez maskę. Może również dostarczać tlen przez rurkę podłączoną do maskę z szybkością 2-4 litrów na minutę w celu utrzymania nasycenia tlenem na poziomie około 85-90%.

      Pacjenci byli wentylowani w sposób ciągły w godzinach nocnych (minimum 6-8 godzin na dobę).

      Po zakończeniu 12-tygodniowej kuracji stosowanej w każdej grupie badawczej wszystkie badania powtórzono na początku badania i porównano wyniki.

   7. BADANIE KRYTERIÓW WYJŚCIA:

   • Przesunięcie pacjenta.
   • Utrata 3 lub 5 kolejnych sesji zszywek.

   • Z inicjatywy pacjenta.

     8. Analiza statystyczna:

   Analizując wielkość efektu kosztem poprawy pracy osiągnęła o ok. 15 W wyższą niż w stress teście, zakładając odchylenie standardowe tego parametru +/- 10 W, alfa 0,05 i beta 0,1 (moc statystyczna 90 %) i obliczając współczynnik strat wynoszący 15%, szacujemy wielkość próby 15 pacjentów dla każdej grupy.

   Porównanie odpowiedzi przed i po treningu w każdej grupie przeprowadzono za pomocą sparowanego testu t. Porównania między grupami przeprowadzono stosując analizę wariancji (ANOVA). Współczynnik korelacji Pearsona oraz analiza regresji liniowej pozwolą zbadać zależności między zmiennymi fizjologicznymi. Uznać za istotne przy p <0,05. Rozrzut wartości średniej wyraża się jako średnią +/- odchylenie standardowe.