Foley-kateter mot Cervidil för induktion av förlossning vid termin

BAKGRUND:

Induktion av förlossning utförs hos 25 % av alla kvinnor som kommer för förlossning på Banner Good Samaritan Medical Center (1). Gemenskapen med arbetsintroduktion är inte bara en lokal fråga. Den nationella kejsarsnittsfrekvensen har stigit till 31,1 %, vilket motsvarar en ökning med 50 % sedan 1996 (2). En del av orsaken till denna ökning av antalet kejsarsnitt är den genomgripande användningen av förlossningsinduktion. Denna risk kan mildras med användning av cervikala mognadsmedel när en cervix är ogynnsam för induktion. Både farmakologiska (prostaglandinanaloger) mognadsmedel och mekaniska metoder används, men ingen enskild metod har visat sig ge en betydande fördel jämfört med andra metoder. Många centra, inklusive vårt, har flera olika metoder tillgängliga, eftersom varje mognadsmetod kan ha en eller flera unika kontraindikationer för deras användning under förlossningsinduktion.

En framväxande modalitet för cervikal mognad och förlossningsinduktion har varit placering av en transcervikal Foley-ballongkateter, som tros fungera genom mekanisk utvidgning av livmoderhalsen. Modaliteten har blivit populär delvis på grund av dess effektivitet, säkerhet och låga kostnad. Den mest populära metoden för förlossningsinduktion vid Banner Good Samaritan Medical Center är en prostaglandinapplikation med kontrollerad frisättning (Cervidil™). Denna modalitet är dyr och kan kräva mer än en dos, vilket ökar varaktigheten av förlossningen och sjukhuskostnaderna. En grundlig litteratursökning gjordes på PubMed med söktermerna "foley" "förlossningsinduktion" "prostaglandin E2 vaginalt inlägg" från 1972 till 2009 och hittills har det inte gjorts några randomiserade studier som jämför effekten av dessa två modaliteter för förlossningsinduktion. Dessutom har clinical trials.gov webbplats (www.clinicaltrials.gov) genomsöktes och det finns inga aktiva eller tidigare fullständiga studier av Cervidil™ jämfört med transcervikal Foley-ballong för förlossningsinduktion. Därför föreslår vi en randomiserad kontrollerad klinisk prövning för att utvärdera den jämförande effektiviteten av dessa två modaliteter för cervikal mognad och förlossningsinduktion hos blivande och korttidskvinnor.

METODIK:

Alla HIPAA- och GCP-regler kommer att följas och IRB-godkännande kommer att erhållas.

Detta är en randomiserad kontrollerad studie som genomförs vid Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) och Banner Desert Medical Center (BDMC) som börjar den 1 februari 2010 och fortsätter tills cirka 330 patienter har registrerats. Patienterna kommer att tilldelas genom ett online-randomiseringssystem antingen till transcervikal Foley-kateter eller prostaglandin med kontrollerad frisättning (Cervidil™) i förhållandet 1:1. Foley-katetern som används kommer att vara en 30cc/24 F. Foley-bulben placeras i livmoderhalsen och en ballong fylls med vatten för att trycka på livmoderhalsen så att den mekaniska utvidgningen ska ske. Efter att Foley-katetern har placerats kommer RN att kontrollera (genom att försiktigt dra) placeringen av katetern varannan timme tills den lossnar. Foley-katetern tas bort antingen genom spontan utvisning eller efter 12 timmar om den inte utvisas.

Om patienten randomiseras till armen med kontrollerad frisättning av prostaglandin (Cervidil™), kommer ett prostaglandin med kontrollerad frisättning (Cervidil™) att placeras i slidans bakre fornix för att hjälpa till att mogna, eller vidga och mjukgöra livmoderhalsen och avlägsnas efter 12 timmar. Denna medicinering kan upprepas i ytterligare 12 timmar enligt läkarens order och standardiserade vårdprocedurer. Prostaglandin med kontrollerad frisättning (Cervidil™) bör avlägsnas tidigare om tachysystole (definierad som mer än 5 livmodersammandragningar på 10 minuter) noteras.

Efter utstötning av Foley-katetern eller efter 12 timmar i endera gruppen kommer oxytocin att påbörjas enligt sjukhusets administreringsprotokoll. I annat fall kommer den behandlande läkaren att besluta om arbetsledning. Profylaktisk antibiotika kommer inte att administreras om inte indicerat (GBS-profylax, chorioamnionit utvecklas under förlossningen, etc).

En huvudämneslista kommer att skapas. Datainsamlingsformulär kommer att tilldela unika patientnummer som börjar med ett och korrelerar med huvudlistan. Datainsamlingsformulär kommer inte att innehålla patientnamn, men huvudlistan kommer att ha ett nummer som är korrelerat med patient-ID. Datainsamlingsformulären kommer att samla in demografisk information inklusive födelsedatum för statistisk analys. Alla listor kommer att hållas konfidentiella och lagras under låsta förhållanden. Masterlistan kommer att förstöras när studien är klar och slutrapporten har skrivits.

Variabler:

Resultat:

1. Primär: Tid från inskolningsstart till förlossning

2. Sekundär:

   A. Andel patienter förlösta efter 12 timmar B. Andel patienter förlösta efter 24 timmar C. Andel patienter förlösta vaginalt med 12 timmar D. Andel patienter förlösta vaginalt efter 24 timmar E. Chorioamnionit (definierad som en temperatur på 38°C eller högre och något av följande: moderns hjärtfrekvens över 100, baseline fostrets hjärtfrekvens över 160, ömhet i livmodern och/eller purulent eller illaluktande cervikal flytning) F. Endometrit (definierad som en postpartumtemperatur på 38°C eller högre) vid 2 eller flera tillfällen och ingen annan feberkälla) G. Total kejsarsnittsfrekvens H. Infektion (intrapartum, postpartum, orsak till) I. Neonatal Information vid förlossning och utskrivningsstatus (födelsevikt, apgars, navelsträngs-pH, anomalier, NICU-inläggning , andra komplikationer, neonatal död) J. Postpartum Information (endometrit, uterin ömhet, maternal HR > 100 BMP, Purulent cervikal flytning, komplikationer vid underverk, Ileus/Obstruktion, Pneumoni, DVT/PTE (heparinbehandlad) Intraperitoneal fåll atom, intraperitoneal abscess, UVI, Pyelonefrit, moderns intensivvårdsinläggning, moderns död) K. Datum och tid för moderns och neonatala utskrivningar

3. Prediktorer:

A. Patientdemografi (födelsedatum, ras, längd, vikt) B. Vitala tecken C. Maternal komorbiditet (kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, diabetes, fetma eller BMI) D. Induktionsindikationer (onormala tester före förlossningen, tidigare graviditeter, typ av förlossningar, havandeskapsförgiftning, > 41 veckors graviditet, gruppbeta-strepstatus E. Fysisk undersökning (steril vaginal undersökning, membranstatus) F. Studieinformation om medicin/apparat (tidpunkt för administrering, avlägsnande, lyckad placering) G. Andra induktionsläkemedel (om indicerat) H. Intrapartum antibiotika (om ja, anledning till administrering) I. Leveransdata (datum, tidpunkt, leveranssätt)

STATISTISK ANALYS: Beskrivande statistik kommer att användas, med kontinuerliga variabler rapporterade som medelvärden och standardavvikelser och kategoriska variabler i procent. T-test kommer att användas för att analysera kontinuerliga variabler och Chi-kvadrattestet för kategoriska variabler. Linjär regression kommer att användas för att bestämma prediktorer för det primära resultatet, och logistisk regression för kategoriska utfall. Ett tvåsidigt p < 0,05 kommer att anses vara signifikant.

BERÄKNING AV PROVSTORLEK: Från genomgång av den tillgängliga litteraturen som utvärderar dessa två modaliteter för induktion av arbetskraft (i separata studier), gör vi följande antaganden för vår effektberäkning: 1. Medeltiden till leverans i Cervidil-gruppen kommer att vara 24 timmar. 2. Standardavvikelsen för tid till leverans i varje grupp är 15 timmar. 3. En kliniskt signifikant minskning av tiden till leverans i Foley-gruppen är 6 timmar (till i genomsnitt 18 timmar). Med ett alfa på 0,05 och 1-beta på 0,90 behövs en provstorlek på 264 (132 i varje grupp). Genom att tillåta en 20 % kejsarsnittsförlossningsfrekvens, så att en separat analys kan utföras endast för de patienter som förlöst vaginalt, är det totala antalet kvinnor som behövde registreras 330.

INTERIM DATAANALYS:

På grund av den nya karaktären hos denna jämförande induktionsregim, kommer en interimsanalys och en meningslöshetsanalys att genomföras när de första 100 av studiepatienterna har registrerats. Den meningslösa analysen hjälper till att styra framsteg i försöket.

En Data Safety Monitoring Board (DSMB) kommer att finnas på plats i början av studien. DSMB kommer att bestå av en oberoende obstetriker-gynekolog, en statistiker och en bioetiker. Den kommer regelbundet att granska SAE:s.

Den kommer också att genomföra en interimsanalys när 100 försökspersoner har haft förlossningar. Med O'Brien-Fleming-metoden är p-värdet för att stoppa studien på grund av överlägsenhet 0,0051. Vid den slutliga analysen är den återstående alfa för bestämning av överlägsenhet 0,0477. För meningslöshetsanalysen, när 100 försökspersoner har haft en vaginal förlossning, kommer en betingad kraft att beräknas. Om den villkorade effekten är < 0,20, kommer studien att stoppas på grund av meningslöshet.