Cewnik Foleya kontra Cervidil do indukcji porodu w terminie

TŁO:

Indukcję porodu wykonuje się u 25% wszystkich kobiet zgłaszających się do porodu w Banner Good Samarytan Medical Center (1). Powszechność indukcji porodu to nie tylko problem lokalny. Odsetek cięć cesarskich w kraju wzrósł do 31,1%, co stanowi wzrost o 50% od 1996 r. (2). Jednym z powodów tego wzrostu wskaźnika cięć cesarskich jest powszechne stosowanie indukcji porodu. Ryzyko to można złagodzić, stosując środki przyspieszające dojrzewanie szyjki macicy, gdy szyjka macicy nie sprzyja indukcji. Stosuje się zarówno farmakologiczne (analogi prostaglandyn) środki dojrzewające, jak i metody mechaniczne, ale nie wykazano, aby żadna pojedyncza metoda oferowała znaczącą przewagę nad innymi metodami. Wiele ośrodków, w tym nasz, dysponuje kilkoma różnymi metodami, ponieważ każda metoda dojrzewania może mieć jedno lub więcej unikalnych przeciwwskazań do ich stosowania podczas indukcji porodu.

Jedną z pojawiających się metod dojrzewania szyjki macicy i indukcji porodu jest przezszyjkowe umieszczenie cewnika z balonikiem Foleya, który, jak się uważa, działa poprzez mechaniczne rozszerzenie szyjki macicy. Metoda stała się popularna częściowo ze względu na jej skuteczność, bezpieczeństwo i niski koszt. Najpopularniejszą metodą indukcji porodu w Banner Good Samaritan Medical Center jest aplikacja prostaglandyny o kontrolowanym uwalnianiu (Cervidil™). Ta metoda jest kosztowna i może wymagać więcej niż jednej dawki, co wydłuża czas indukcji porodu i koszty hospitalizacji. W latach 1972-2009 przeprowadzono dokładne przeszukiwanie literatury w PubMed z wyszukiwanymi hasłami „foley”, „indukcja porodu”, „prostaglandyna E2 wkładka dopochwowa” i do tej pory nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących skuteczność tych dwóch metod indukcji porodu. Ponadto witryna badań klinicznych.gov strona (www.clinicaltrials.gov) przeszukano i nie ma aktywnych lub wcześniej zakończonych badań dotyczących preparatu Cervidil™ w porównaniu z przezszyjkowym balonem Foleya w celu wywołania porodu. Dlatego proponujemy randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne w celu oceny porównawczej skuteczności tych dwóch metod dojrzewania szyjki macicy i indukcji porodu u kobiet urodzonych w terminie i blisko terminu porodu.

METODOLOGIA:

Wszystkie przepisy HIPAA i GCP będą przestrzegane i uzyskana zostanie zgoda IRB.

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone w Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) i Banner Desert Medical Center (BDMC) od 1 lutego 2010 r. i kontynuowane do czasu zapisania około 330 pacjentów. Pacjenci zostaną przydzieleni przez internetowy system randomizacji do przezszyjkowego cewnika Foleya lub prostaglandyny o kontrolowanym uwalnianiu (Cervidil™) w stosunku 1:1. Zastosowany cewnik Foleya będzie miał pojemność 30 cm3/24 F. Gruszkę Foleya umieszcza się w szyjce macicy, a balon napełnia się wodą w celu wywarcia nacisku na szyjkę macicy w celu wystąpienia mechanicznego rozszerzenia. Po umieszczeniu cewnika Foleya, RN będzie sprawdzał (delikatnie pociągając) umieszczenie cewnika co 2 godziny, aż do przemieszczenia. Cewnik Foleya zostanie usunięty albo przez samoistne usunięcie, albo po 12 godzinach, jeśli nie zostanie usunięty.

Jeśli pacjentka zostanie losowo przydzielona do ramienia otrzymującego prostaglandynę o kontrolowanym uwalnianiu (Cervidil™), prostaglandyna o kontrolowanym uwalnianiu (Cervidil™) zostanie umieszczona w tylnym sklepieniu pochwy, aby wspomóc dojrzewanie lub rozszerzenie i zmiękczenie szyjki macicy i usunięta po 12 godzinach. Lek ten można powtarzać przez dodatkowe 12 godzin zgodnie z zaleceniami lekarza i standardowymi procedurami opieki. Prostaglandynę o kontrolowanym uwalnianiu (Cervidil™) należy usunąć wcześniej, jeśli wystąpi tachysystolia (zdefiniowana jako więcej niż 5 skurczów macicy w ciągu 10 minut).

Po wydaleniu cewnika Foleya lub po 12 godzinach w którejkolwiek z grup zostanie uruchomiona oksytocyna zgodnie z protokołem szpitalnym. W przeciwnym razie zarządzanie pracą będzie zależało od lekarza prowadzącego. Profilaktyczne antybiotyki nie będą podawane, chyba że jest to wskazane (profilaktyka GBS, zapalenie błon płodowych rozwija się podczas porodu itp.).

Zostanie wygenerowana główna lista tematów. Formularze zbierania danych będą przypisywać unikalne numery pacjentów, zaczynając od jednego i korelując z główną listą. Formularze zbierania danych nie będą zawierały nazwisk pacjentów, ale lista główna będzie miała numer skorelowany z identyfikatorem pacjenta. Formularze do zbierania danych będą gromadzić informacje demograficzne, w tym datę urodzenia, do celów analizy statystycznej. Wszystkie listy będą traktowane jako poufne i przechowywane w zamkniętych warunkach. Lista główna zostanie zniszczona po zakończeniu badania i napisaniu raportu końcowego.

zmienne:

Wyniki:

1. Podstawowy: Czas od rozpoczęcia indukcji do porodu

2. Wtórny:

   A. Odsetek pacjentek urodzonych w ciągu 12 godzin B. Odsetek pacjentek urodzonych w ciągu 24 godzin C. Odsetek pacjentek urodzonych drogą pochwową w ciągu 12 godzin D. Odsetek pacjentek urodzonych drogą pochwową w ciągu 24 godzin E. Zapalenie błon płodowych (zdefiniowane jako temperatura 38°C lub więcej i jedno z poniższych: częstość akcji serca matki powyżej 100, wyjściowa częstość akcji serca płodu powyżej 160, tkliwość macicy i/lub ropna lub cuchnąca wydzielina z szyjki macicy) F. Zapalenie błony śluzowej macicy (określane jako temperatura poporodowa 38°C lub wyższa 2 lub więcej razy i bez żadnego innego źródła gorączki) G. Ogólna liczba cięć cesarskich H. Zakażenie (śródporodowe, poporodowe, przyczyna) I. Noworodek Informacje dotyczące porodu i wypisu ze szpitala (masa urodzeniowa, punkty w skali Apgar, pH pępowinowe, anomalie, przyjęcie na OIOM , inne powikłania, zgon noworodka) J. Informacje poporodowe (zapalenie błony śluzowej macicy, tkliwość macicy, HR matki > 100 BMP, ropna wydzielina z szyjki macicy, powikłania dotyczące ran, niedrożność jelit/niedrożność, zapalenie płuc, zakrzepica żył głębokich/PTE (leczona heparyną) krwawienie śródotrzewnowe atomatomia, ropień wewnątrzotrzewnowy, ZUM, odmiedniczkowe zapalenie nerek, przyjęcie matki na OIOM, śmierć matki) K. Data i godzina wypisu matki i noworodka

3. Predyktory:

A. Dane demograficzne pacjentki (data urodzenia, rasa, wzrost, waga) B. Parametry życiowe C. Choroby matki (przewlekłe nadciśnienie, nadciśnienie ciążowe, cukrzyca, otyłość lub BMI) D. Wskazania do indukcji (nieprawidłowe testy przedporodowe, wcześniejsze ciąże, tryb porody, stan przedrzucawkowy, > 41 tydzień ciąży, grupa beta-strep E. Badanie fizykalne (sterylne badanie pochwy, stan błony śluzowej) F. Informacje o badanym leku/urządzeniu (czas podania, usunięcie, powodzenie umieszczenia) G. Inne leki indukujące (jeśli są wskazane) H. Antybiotyki śródporodowe (jeśli tak, powód podania) I. Dane dotyczące porodu (data, godzina, sposób porodu)

ANALIZA STATYSTYCZNA: Wykorzystana zostanie statystyka opisowa, ze zmiennymi ciągłymi podanymi jako średnie i odchylenia standardowe oraz zmiennymi kategorycznymi jako wartości procentowe. Do analizy zmiennych ciągłych zostaną użyte testy t, a dla zmiennych kategorycznych test chi-kwadrat. Regresja liniowa zostanie wykorzystana do określenia predyktorów głównego wyniku, a regresja logistyczna do wyników kategorycznych. Dwustronne p < 0,05 zostanie uznane za istotne.

OBLICZANIE WIELKOŚCI PRÓBY: Na podstawie przeglądu dostępnej literatury oceniającej te dwa modality pod kątem indukcji porodu (w oddzielnych badaniach) przyjmujemy następujące założenia dotyczące naszego obliczania mocy: 1. Średni czas do porodu w grupie Cervidil wyniesie 24 godziny. 2. Odchylenie standardowe czasu do porodu w każdej grupie wyniesie 15 godzin. 3. Klinicznie istotne skrócenie czasu do porodu w grupie Foleya wynosi 6 godzin (do średnio 18 godzin). Przy alfa 0,05 i 1-beta 0,90 potrzebna jest próba o wielkości 264 (132 w każdej grupie). Biorąc pod uwagę 20-procentowy odsetek cięć cesarskich, tak aby można było przeprowadzić oddzielną analizę tylko dla tych pacjentek, które rodziły drogą pochwową, całkowita liczba kobiet, które należy zarejestrować, wynosi 330.

OKRESOWA ANALIZA DANYCH:

Ze względu na nowatorski charakter tego porównawczego schematu indukcji, analiza tymczasowa i analiza daremności zostaną przeprowadzone, gdy pierwszych 100 pacjentów uczestniczących w badaniu zostanie włączonych. Analiza daremności pomoże ukierunkować postępy w próbie.

Na początku badania zostanie powołana Rada ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMB). W skład DSMB wchodzić będzie niezależny lekarz położnik-ginekolog, statystyk i bioetyk. Będzie regularnie przeglądać SAE.

Przeprowadzi również tymczasową analizę, gdy 100 osób miało porody. Stosując metodę O'Briena-Fleminga, wartość p dla przerwania badania z powodu wyższości wynosi 0,0051. W końcowej analizie pozostała alfa do określenia wyższości wynosi 0,0477. W przypadku analizy daremności, gdy 100 pacjentek miało porody drogą pochwową, zostanie obliczona moc warunkowa. Jeśli moc warunkowa jest < 0,20, badanie zostanie wstrzymane z powodu daremności.