Катетер Фолея в сравнении с цервидилом для индукции родов в срок

ЗАДНИЙ ПЛАН:

Индукция родов проводится у 25% всех женщин, поступающих на роды в медицинский центр Banner Good Samaritan (1). Общность индукции родов — это не только локальный вопрос. Национальный показатель кесарева сечения вырос до 31,1%, что на 50% больше, чем в 1996 г. (2). Одной из причин такого увеличения числа кесаревых сечений является повсеместное использование индукции родов. Этот риск можно снизить с помощью средств для созревания шейки матки, когда шейка матки неблагоприятна для индукции. Используются как фармакологические (аналоги простагландина) агенты созревания, так и механические методы, но ни один метод не дает значительных преимуществ перед другими методами. Во многих центрах, в том числе и в нашем, доступно несколько различных методов, поскольку каждый метод дозревания может иметь одно или несколько уникальных противопоказаний для их использования во время индукции родов.

Одним из новых методов созревания шейки матки и индукции родов является трансцервикальная установка баллонного катетера Фолея, который, как считается, работает за счет механического расширения шейки матки. Метод стал популярным отчасти из-за его эффективности, безопасности и низкой стоимости. Наиболее популярным методом стимуляции родов в медицинском центре Banner Good Samaritan является аппликация простагландина с контролируемым высвобождением (Cervidil™). Этот метод является дорогостоящим и может потребовать более одной дозы, что увеличивает продолжительность индукции родов и затраты на госпитализацию. В период с 1972 по 2009 год в PubMed был проведен тщательный поиск литературы по ключевым словам «фоли», «индукция родов», «вагинальная вставка с простагландином E2», и до настоящего времени не проводилось рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность этих двух методов индукции родов. Кроме того, сайт клинических испытаний.gov сайт (www.clinicaltrials.gov) был проведен поиск, и нет активных или ранее завершенных исследований Cervidil™ по сравнению с трансцервикальным баллоном Фолея для индукции родов. Поэтому мы предлагаем рандомизированное контролируемое клиническое исследование для оценки сравнительной эффективности этих двух методов для созревания шейки матки и индукции родов у доношенных и родовспоможенных женщин.

МЕТОДОЛОГИЯ:

Будут соблюдены все правила HIPAA и GCP, и будет получено одобрение IRB.

Это рандомизированное контролируемое исследование проводится в Медицинском центре Banner Good Samaritan (BGSMC) и Медицинском центре Banner Desert (BDMC) с 1 февраля 2010 года и продолжается до тех пор, пока не будет зачислено примерно 330 пациентов. С помощью онлайн-системы рандомизации пациенты будут распределяться либо на трансцервикальный катетер Фолея, либо на простагландин с контролируемым высвобождением (Cervidil™) в соотношении 1:1. Используемый катетер Фолея будет 30 см3/24 F. Баллон Фолея помещается в шейку матки, а баллон наполняется водой для оказания давления на шейку матки, чтобы произошло механическое расширение. После того, как катетер Фолея будет установлен, RN будет проверять (осторожно потянув) размещение катетера каждые 2 часа, пока он не сместится. Катетер Фолея удаляют либо путем самопроизвольного изгнания, либо через 12 часов, если оно не было удалено.

Если пациентка рандомизирована в группу простагландина с контролируемым высвобождением (Cervidil™), простагландин с контролируемым высвобождением (Cervidil™) будет помещен в задний свод влагалища, чтобы способствовать созреванию или расширению и смягчению шейки матки, и удален через 12 часов. Это лекарство может быть повторено в течение дополнительных 12 часов в соответствии с указаниями врача и стандартными процедурами ухода. Простагландин с контролируемым высвобождением (Cervidil™) следует удалить раньше, если отмечается тахисистолия (определяемая как более 5 сокращений матки за 10 минут).

После изгнания катетера Фолея или через 12 часов в любой группе будет начато введение окситоцина в соответствии с административным протоколом больницы. В противном случае ведение родов будет на усмотрение лечащего врача. Профилактические антибиотики не будут вводиться, если нет показаний (профилактика СГБ, хориоамнионит, развивающийся во время родов и т. д.).

Будет создан основной список тем. Формы сбора данных будут назначать уникальные номера пациентов, начиная с единицы и коррелируя с основным списком. Формы сбора данных не будут содержать имен пациентов, но основной список будет иметь номер, связанный с идентификатором пациента. Формы сбора данных будут собирать демографическую информацию, включая дату рождения, для статистического анализа. Все списки будут конфиденциальными и будут храниться в засекреченных условиях. Основной список будет уничтожен после завершения исследования и составления окончательного отчета.

Переменные:

Результаты:

1. Первичный: время от начала индукции до доставки

2. Вторичный:

   A. Доля пациенток, родившихся через 12 часов B. Доля пациенток, родившихся через 24 часа C. Доля пациенток, родившихся через естественные родовые пути через 12 часов D. Доля пациенток, родившихся через естественные родовые пути через 24 часа E. Хориоамнионит (определяемый как температура 38°C) или выше и один из следующих признаков: частота сердечных сокращений матери более 100, исходная частота сердечных сокращений плода более 160, болезненность матки и/или гнойные или зловонные выделения из шейки матки) F. Эндометрит (определяется как послеродовая температура 38°C или выше) 2 или более случаев и отсутствие других причин лихорадки) G. Общая частота кесарева сечения H. Инфекция (во время родов, послеродовая, причина) I. Информация о новорожденном при родах и выписке (масса тела при рождении, апгар, рН пуповины, аномалии, госпитализация в ОИТН) , другие осложнения, неонатальная смерть) J. Послеродовая информация (Эндометрит, Болезненность матки, ЧСС матери > 100 BMP, Гнойные выделения из шейки матки, Осложнения, кишечная непроходимость/обструкция, Пневмония, ТГВ/ПТЭ (леченный гепарином) Внутрибрюшинный рубец атома, внутрибрюшинный абсцесс, ИМП, пиелонефрит, госпитализация матери в отделение интенсивной терапии, материнская смерть) K. Дата и время выписки матери и новорожденного

3. Предикторы:

A. Демографические данные пациентки (дата рождения, раса, рост, вес) B. Основные показатели жизнедеятельности C. Сопутствующие заболевания у матери (хроническая гипертензия, гестационная гипертензия, диабет, ожирение или ИМТ) D. Показания к индукции (отклонения от нормы дородового тестирования, предыдущие беременности, способ роды, преэклампсия, > 41 неделя беременности, статус группы бета-стрептококков E. Физикальное обследование (стерильное вагинальное исследование, мембранный статус) F. Информация об исследуемом лекарстве/устройстве (время введения, удаление, успех размещения) G. Другие препараты для индукции (по показаниям) H. Интранатальные антибиотики (если да, причина назначения) I. Данные о родоразрешении (дата, время, способ родоразрешения)

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: Будет использоваться описательная статистика с непрерывными переменными, представленными в виде средних значений и стандартных отклонений, а категориальные переменные - в процентах. T-тесты будут использоваться для анализа непрерывных переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных. Линейная регрессия будет использоваться для определения предикторов основного результата и логистическая регрессия для категориальных результатов. Двусторонний p < 0,05 будет считаться значимым.

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ: Из обзора доступной литературы, оценивающей эти два метода индукции родов (в отдельных исследованиях), мы делаем следующие предположения для нашего расчета мощности: 1. Среднее время доставки в группе Cervidil составит 24 часа. 2. Стандартное отклонение времени доставки в каждой группе составит 15 часов. 3. Клинически значимое уменьшение времени до родов в группе Фолея составляет 6 часов (в среднем до 18 часов). При альфа 0,05 и 1-бета 0,90 требуется размер выборки 264 (по 132 в каждой группе). Допуская 20% частоту кесарева сечения, чтобы можно было провести отдельный анализ только для тех пациенток, которые рожали естественным путем, общее число женщин, которые должны быть включены в исследование, составляет 330.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ:

Из-за новизны этого сравнительного режима индукции промежуточный анализ и анализ бесполезности будут проведены, когда будут зарегистрированы первые 100 пациентов исследования. Анализ бесполезности поможет направить ход судебного разбирательства.

Совет по мониторингу безопасности данных (DSMB) будет создан в начале исследования. В состав DSMB войдут независимый акушер-гинеколог, статистик и специалист по биоэтике. Он будет регулярно проверять SAE.

Он также проведет промежуточный анализ после родов у 100 субъектов. При использовании метода О'Брайена-Флеминга значение p для прекращения исследования из-за превосходства составляет 0,0051. При окончательном анализе оставшаяся альфа для определения превосходства составляет 0,0477. Для анализа бесполезности, когда у 100 субъектов были вагинальные роды, будет рассчитана условная мощность. Если условная мощность < 0,20, то исследование будет остановлено из-за бесполезности.