Foley-kateter versus Cervidil for induksjon av fødsel ved termin

BAKGRUNN:

Induksjon av fødsel utføres hos 25 % av alle kvinner som møter til fødsel ved Banner Good Samaritan Medical Center (1). Felles for arbeidsinduksjon er ikke bare et lokalt problem. Den nasjonale keisersnittfrekvensen har steget til 31,1 %, noe som representerer en økning på 50 % siden 1996 (2). Noe av årsaken til denne økningen i keisersnitt er den utbredte bruken av arbeidsinduksjon. Denne risikoen kan reduseres ved bruk av livmorhalsmodningsmidler når en livmorhals er ugunstig for induksjon. Både farmakologiske (prostaglandinanaloger) modningsmidler og mekaniske metoder brukes, men ingen enkelt metode har vist seg å gi en betydelig fordel i forhold til de andre metodene. Mange sentre, inkludert vårt, har flere forskjellige metoder tilgjengelig, siden hver modningsmetode kan ha en eller flere unike kontraindikasjoner for bruk under fødsel.

En fremvoksende modalitet for livmorhalsmodning og fødselsinduksjon har vært plassering av transcervikal Foley-ballongkateter, som antas å fungere ved mekanisk utvidelse av livmorhalsen. Modaliteten har blitt populær delvis på grunn av dens effektivitet, sikkerhet og lave kostnader. Den mest populære metoden for arbeidsinduksjon ved Banner Good Samaritan Medical Center er en kontrollert frigjøring av prostaglandin (Cervidil™). Denne modaliteten er kostbar og kan kreve mer enn én dose, og øker dermed varigheten av arbeidsinduksjon og sykehuskostnader. Et grundig litteratursøk ble utført på PubMed med søkeordene «foley» «labor induction» «prostaglandin E2 vaginal insert» fra 1972 til 2009 og til dags dato har det ikke vært noen randomiserte studier som sammenligner effekten av disse to modalitetene for fødselsinduksjon. I tillegg har clinical trials.gov nettsted (www.clinicaltrials.gov) ble søkt, og det er ingen aktive eller tidligere fullstendige studier av Cervidil™ sammenlignet med transcervikal Foley-ballong for fødselsinduksjon. Derfor foreslår vi en randomisert kontrollert klinisk studie for å evaluere den komparative effekten av disse to modalitetene for livmorhalsmodning og fødselsinduksjon hos gravide og nærgående kvinner.

METODOLOGI:

Alle HIPAA- og GCP-forskrifter vil bli fulgt og IRB-godkjenning vil bli innhentet.

Dette er en randomisert kontrollert studie utført ved Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) og Banner Desert Medical Center (BDMC) som begynner 1. februar 2010 og fortsetter til ca. 330 pasienter har blitt registrert. Pasienter vil bli allokert av et online randomiseringssystem enten til transcervikalt Foley-kateter eller kontrollert frigjøring av prostaglandin (Cervidil™) i forholdet 1:1. Foley-kateteret som brukes vil være et 30cc/24 F. Foley-pæren plasseres i livmorhalsen og en ballong fylles med vann for å legge press på livmorhalsen for at den mekaniske dilatasjonen skal skje. Etter at Foley-kateteret er plassert, vil RN kontrollere (ved å trekke forsiktig) plasseringen av kateteret hver 2. time til det løsner. Foley-kateter vil bli fjernet enten ved spontan utstøting eller etter 12 timer hvis ikke utstøtt.

Hvis pasienten blir randomisert til armen med kontrollert frigjøring av prostaglandin (Cervidil™), vil et prostaglandin med kontrollert frigjøring (Cervidil™) plasseres i den bakre fornix av skjeden for å hjelpe til med å modnes, eller utvide og myke livmorhalsen og fjernes etter 12 timer. Denne medisinen kan gjentas i ytterligere 12 timer i henhold til legens ordre og standard prosedyrer. Prostaglandin med kontrollert frigjøring (Cervidil™) bør fjernes tidligere hvis tachysystole (definert som mer enn 5 uteruskontraksjoner på 10 minutter) observeres.

Etter utstøting av Foley-kateteret eller etter 12 timer i begge grupper, vil oksytocin startes i henhold til sykehusets administrasjonsprotokoll. Ellers vil arbeidsledelse være etter den behandlende legens skjønn. Profylaktisk antibiotika vil ikke bli administrert med mindre det er indisert (GBS-profylakse, chorioamnionitt utvikles under fødsel, etc).

En masteremneliste vil bli generert. Datainnsamlingsskjemaer vil tildele unike pasientnummer som starter med ett og korrelerer med masterlisten. Datainnsamlingsskjemaer vil ikke inneholde pasientnavn, men masterlisten vil ha et nummer som er korrelert med pasient-ID. Datainnsamlingsskjemaene vil samle inn demografisk informasjon inkludert fødselsdato for statistisk analyse. Alle lister vil bli holdt konfidensielt og lagret under låste forhold. Masterlisten vil bli ødelagt når studien er fullført og sluttrapporten er skrevet.

Variabler:

Utfall:

1. Primær: Tid fra start av induksjon til levering

2. Sekundær:

   A. Andel pasienter levert innen 12 timer B. Andel pasienter levert innen 24 timer C. Andel pasienter levert vaginalt innen 12 timer D. Andel pasienter levert vaginalt innen 24 timer E. Chorioamnionitt (definert som en temperatur på 38°C eller høyere og ett av følgende: mors hjertefrekvens over 100, baseline føtal hjertefrekvens over 160, ømhet i livmoren og/eller purulent eller illeluktende utflod fra livmorhalsen) F. Endometritt (definert som en postpartum temperatur på 38 °C eller høyere) ved 2 eller flere anledninger og ingen annen feberkilde) G. Samlet keisersnittfrekvens H. Infeksjon (intrapartum, postpartum, årsak til) I. Neonatal Informasjon ved fødsel og utskrivningsstatus (fødselsvekt, apgars, lednings-pH, anomalier, innleggelse på intensivavdelingen , andre komplikasjoner, neonatal død) J. Informasjon etter fødsel (endometritt, uterin ømhet, maternal HR > 100 BMP, Purulent cervical utflod, wond komplikasjoner, Ileus/Obstruksjon, Pneumoni, DVT/PTE (heparinbehandlet) Intraperitoneal hem atom, intraperitoneal abscess, UVI, pyelonefritt, innleggelse på intensivavdeling for mor, mors død) K. Dato og tidspunkt for utskrivning av mor og nyfødte

3. Prediktorer:

A. Pasientdemografi (fødselsdato, rase, høyde, vekt) B. Vitale tegn C. Maternal komorbiditet (kronisk hypertensjon, svangerskapshypertensjon, diabetes, fedme eller BMI) D. Induksjonsindikasjoner (unormal antepartumtesting, tidligere graviditeter, modus for fødsel, svangerskapsforgiftning, > 41 uker svangerskap, gruppe beta strepstatus E. Fysisk undersøkelse (steril vaginal undersøkelse, membranstatus) F. Undersøke medisin/utstyrsinformasjon (tidspunkt for administrering, fjerning, suksess med plassering) G. Andre induksjonsmedisiner (hvis indisert) H. Intrapartum antibiotika (hvis ja, årsak til administrering) I. Leveringsdata (dato, klokkeslett, leveringsmåte)

STATISTISK ANALYSE: Det vil bli brukt beskrivende statistikk, med kontinuerlige variabler rapportert som gjennomsnitt og standardavvik og kategoriske variabler i prosent. T-tester vil bli brukt til å analysere kontinuerlige variabler og Chi-kvadrat-testen for kategoriske variabler. Lineær regresjon vil bli brukt for å bestemme prediktorer for primærutfallet, og logistisk regresjon for kategoriske utfall. En tosidet p < 0,05 vil bli ansett som signifikant.

BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE: Fra gjennomgang av tilgjengelig litteratur som evaluerer disse to modalittene for arbeidsinduksjon (i separate studier), gjør vi følgende forutsetninger for kraftberegningen vår: 1. Gjennomsnittlig leveringstid i Cervidil-gruppen vil være 24 timer. 2. Standardavvik for leveringstid i hver gruppe vil være 15 timer. 3. En klinisk signifikant reduksjon i tiden til levering i Foley-gruppen er 6 timer (til et gjennomsnitt på 18 timer). Med en alfa på 0,05 og 1-beta på 0,90, trengs en prøvestørrelse på 264 (132 i hver gruppe). Ved å tillate 20 % keisersnitt, slik at en separat analyse kan utføres kun for de pasientene som har født vaginalt, er det totale antallet kvinner som trengs for å bli registrert 330.

MIDLERTIDIG DATAANALYSE:

På grunn av den nye karakteren til dette komparative induksjonsregimet, vil en interimsanalyse og en nytteløshetsanalyse bli gjennomført når de første 100 av studiepasientene har blitt registrert. Futilitetsanalysen vil bidra til å styre fremdriften i forsøket.

Et Data Safety Monitoring Board (DSMB) vil være på plass ved starten av studien. DSMB vil bestå av en uavhengig fødselslege-gynekolog, en statistiker og en bioetiker. Den vil jevnlig gjennomgå SAE-er.

Den vil også gjennomføre en foreløpig analyse når 100 forsøkspersoner har hatt leveranser. Ved å bruke O'Brien-Fleming-metoden er p-verdien for å stoppe studien på grunn av overlegenhet 0,0051. Ved den endelige analysen er gjenværende alfa for å bestemme overlegenhet 0,0477. For nytteløshetsanalysen, når 100 forsøkspersoner har hatt en vaginal fødsel, vil en betinget kraft beregnes. Hvis den betingede kraften er < 0,20, vil studien bli stanset på grunn av nytteløshet.