Foley-katheter versus cervidil voor inductie van bevalling op termijn

ACHTERGROND:

Inleiding van de bevalling wordt uitgevoerd bij 25% van alle vrouwen die zich melden voor de bevalling in het Banner Good Samaritan Medical Center (1). De gemeenschappelijkheid van arbeidsintroductie is niet alleen een lokale kwestie. Het nationale percentage keizersneden is gestegen tot 31,1%, een stijging van 50% sinds 1996 (2). Een deel van de reden voor deze toename van het aantal keizersneden is het alomtegenwoordige gebruik van arbeidsinductie. Dit risico kan worden beperkt door het gebruik van cervicale rijpingsmiddelen wanneer een baarmoederhals ongunstig is voor inductie. Er worden zowel farmacologische (prostaglandine-analogen) rijpingsmiddelen als mechanische methoden gebruikt, maar van geen enkele methode is aangetoond dat deze een significant voordeel biedt ten opzichte van de andere methoden. Veel centra, waaronder de onze, hebben verschillende methoden beschikbaar, aangezien elke rijpingsmethode een of meer unieke contra-indicaties kan hebben voor het gebruik ervan tijdens de bevalling.

Een opkomende modaliteit voor cervicale rijping en bevalling is transcervicale Foley-ballonkatheterplaatsing, waarvan wordt aangenomen dat deze werkt door mechanische verwijding van de baarmoederhals. De modaliteit is gedeeltelijk populair geworden vanwege de werkzaamheid, veiligheid en lage kosten. De meest populaire methode voor bevalling bij Banner Good Samaritan Medical Center is een toediening van prostaglandine met gecontroleerde afgifte (Cervidil™). Deze modaliteit is duur en vereist mogelijk meer dan één dosis, waardoor de duur van de bevalling en de ziekenhuiskosten toenemen. Een grondig literatuuronderzoek werd uitgevoerd op PubMed met de zoektermen "foley" "arbeidsinductie" "prostaglandine E2 vaginale insert" van 1972 tot 2009 en tot op heden zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken geweest die de werkzaamheid van deze twee modaliteiten voor arbeidsinductie vergeleken. Bovendien is de clinical trials.gov website (www.clinicaltrials.gov) is doorzocht en er zijn geen actieve of eerder volledige onderzoeken van Cervidil ™ vergeleken met transcervicale Foley-ballon voor bevallingsinductie. Daarom stellen we een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie voor om de vergelijkende werkzaamheid van deze twee modaliteiten voor cervicale rijping en bevalling bij voldragen en bijna voldragen vrouwen te evalueren.

METHODOLOGIE:

Alle HIPAA- en GCP-voorschriften worden gevolgd en IRB-goedkeuring wordt verkregen.

Dit is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie die is uitgevoerd in het Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) en het Banner Desert Medical Center (BDMC) die begint op 1 februari 2010 en doorgaat totdat er ongeveer 330 patiënten zijn ingeschreven. Patiënten worden via een online randomisatiesysteem toegewezen aan ofwel een transcervicale Foley-katheter of prostaglandine met gereguleerde afgifte (Cervidil™) in een verhouding van 1:1. De gebruikte Foley-katheter is een 30cc/24 F. De Foley-ballon wordt in de baarmoederhals geplaatst en een ballon wordt gevuld met water om druk uit te oefenen op de baarmoederhals, zodat de mechanische dilatatie kan plaatsvinden. Nadat de Foley-katheter is geplaatst, controleert de RN (door voorzichtig te trekken) de plaatsing van de katheter elke 2 uur totdat deze losraakt. Foley-katheter wordt verwijderd door spontane uitdrijving of na 12 uur indien niet uitgedreven.

Als de patiënt gerandomiseerd wordt naar de arm met gecontroleerde afgifte van prostaglandine (Cervidil™), zal een gecontroleerde afgifte van prostaglandine (Cervidil™) in de achterste fornix van de vagina worden geplaatst om te helpen bij het rijpen, of verwijden en verzachten van de baarmoederhals en wordt deze na 12 uur verwijderd. Dit medicijn kan nog eens 12 uur worden herhaald volgens de instructies van de arts en de standaardzorgprocedures. De gecontroleerde afgifte van prostaglandine (Cervidil™) moet eerder worden verwijderd als tachysystole (gedefinieerd als meer dan 5 samentrekkingen van de baarmoeder in 10 minuten) wordt opgemerkt.

Na uitdrijving van de Foley-katheter of na 12 uur in beide groepen, wordt oxytocine gestart volgens het toedieningsprotocol van het ziekenhuis. Anders is het arbeidsbeheer ter beoordeling van de behandelende arts. Profylactische antibiotica worden niet toegediend tenzij geïndiceerd (GBS-profylaxe, chorioamnionitis ontwikkelt zich tijdens de bevalling, enz.).

Er wordt een lijst met hoofdonderwerpen gegenereerd. Formulieren voor het verzamelen van gegevens zullen unieke patiëntnummers toewijzen, beginnend met één en gecorreleerd met de hoofdlijst. Formulieren voor het verzamelen van gegevens bevatten geen patiëntnamen, maar de hoofdlijst heeft een nummer dat is gekoppeld aan de patiënt-ID. De formulieren voor gegevensverzameling verzamelen demografische informatie, waaronder de geboortedatum, voor statistische analyse. Alle lijsten worden vertrouwelijk behandeld en onder vergrendelde omstandigheden opgeslagen. De hoofdlijst wordt vernietigd zodra het onderzoek is afgerond en het eindrapport is geschreven.

Variabelen:

Uitkomsten:

1. Primair: Tijd vanaf het begin van de inductie tot de bevalling

2. Ondergeschikt:

   A. Percentage patiënten bevallen binnen 12 uur B. Percentage patiënten bevallen binnen 24 uur C. Percentage patiënten vaginaal bevallen binnen 12 uur D. Percentage patiënten vaginaal bevallen binnen 24 uur E. Chorioamnionitis (gedefinieerd als een temperatuur van 38°C of hoger en een van de volgende: hartslag van de moeder hoger dan 100, basislijn hartslag van de foetus hoger dan 160, gevoeligheid van de baarmoeder en/of etterende of stinkende afscheiding uit de baarmoederhals) F. Endometritis (gedefinieerd als een postpartumtemperatuur van 38°C of hoger bij 2 of meer gelegenheden en geen andere bron van koorts) G. Algehele keizersnede H. Infectie (intrapartum, postpartum, oorzaak van) I. Neonatale informatie bij bevalling en ontslagstatus (geboortegewicht, apgars, pH van de navelstreng, anomalieën, opname in de NICU , andere complicaties, neonatale dood) J. Postpartum-informatie (endometritis, gevoeligheid van de baarmoeder, maternale HR > 100 BMP, purulente cervicale afscheiding, wondcomplicaties, ileus/obstructie, pneumonie, DVT/PTE (met heparine behandeld) Intraperitoneale zoom atoom, intraperitoneaal abces, urineweginfectie, pyelonefritis, opname op de IC van de moeder, overlijden van de moeder) K. Datum en tijd van ontslag bij de moeder en de pasgeborene

3. voorspellers:

A. Patiëntgegevens (geboortedatum, ras, lengte, gewicht) B. Vitale functies C. Maternale comorbiditeiten (chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie, diabetes, obesitas of BMI) D. Inductie-indicaties (abnormale antepartumtesten, eerdere zwangerschappen, wijze van bevallingen, pre-eclampsie, > 41 weken zwangerschap, groepsbèta-streptokokkenstatus E. Lichamelijk onderzoek (steriel vaginaal onderzoek, membraanstatus) F. Onderzoeksmedicatie/apparaatinformatie (tijdstip van toediening, verwijdering, geslaagde plaatsing) G. Andere inductiemedicatie (indien geïndiceerd) H. Antibiotica tijdens de bevalling (indien ja, reden van toediening) I. Leveringsgegevens (datum, tijd, toedieningswijze)

STATISTISCHE ANALYSE: Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt, met continue variabelen gerapporteerd als gemiddelden en standaarddeviaties en categorische variabelen als percentages. T-toetsen zullen worden gebruikt om continue variabelen te analyseren en de Chi-kwadraattoets voor categorische variabelen. Lineaire regressie zal worden gebruikt om voorspellers van de primaire uitkomst te bepalen, en logistische regressie voor categorische uitkomsten. Een tweezijdige p < 0,05 wordt als significant beschouwd.

STEEKPROEFGROOTTEBEREKENING: Op basis van een overzicht van de beschikbare literatuur die deze twee modaliteiten voor arbeidsinductie evalueert (in afzonderlijke onderzoeken), maken we de volgende aannames voor onze powerberekening: 1. De gemiddelde tijd tot levering in de Cervidil-groep zal 24 uur zijn. 2. De standaarddeviatie voor leveringstijd in elke groep is 15 uur. 3. Een klinisch significante afname van de tijd tot bevalling in de Foley-groep is 6 uur (tot een gemiddelde van 18 uur). Met een alfa van 0,05 en 1-bèta van 0,90 is een steekproefomvang van 264 (132 in elke groep) nodig. Met een keizersnede van 20%, zodat een afzonderlijke analyse kan worden uitgevoerd voor alleen die patiënten die vaginaal zijn bevallen, is het totale aantal vrouwen dat moet worden ingeschreven 330.

TUSSENTIJDSE GEGEVENSANALYSE:

Vanwege de nieuwe aard van dit vergelijkende inductieregime, zullen een tussentijdse analyse en een futiliteitsanalyse worden uitgevoerd wanneer de eerste 100 van de onderzoekspatiënten zijn ingeschreven. De futiliteitsanalyse zal helpen om de voortgang van het proces te sturen.

Aan het begin van het onderzoek zal een Data Safety Monitoring Board (DSMB) aanwezig zijn. De DSMB zal bestaan ​​uit een zelfstandig verloskundige-gynaecoloog, een statisticus en een bio-ethicus. Het zal SAE's regelmatig herzien.

Het zal ook een tussentijdse analyse uitvoeren wanneer 100 proefpersonen een bevalling hebben gehad. Met behulp van de O'Brien-Fleming-methode is de p-waarde voor het stoppen van de studie wegens superioriteit 0,0051. Bij de uiteindelijke analyse is de resterende alfa voor het bepalen van superioriteit 0,0477. Voor de futiliteitsanalyse wordt, wanneer 100 proefpersonen een vaginale bevalling hebben gehad, een voorwaardelijk vermogen berekend. Als de voorwaardelijke power < 0,20 is, wordt het onderzoek wegens futiliteit stopgezet.