Foley-Katheter versus Cervidil zur Geburtseinleitung am Termin

HINTERGRUND:

Bei 25 % aller Frauen, die zur Entbindung im Banner Good Samaritan Medical Center vorstellig werden, wird die Geburt eingeleitet (1). Die Gemeinsamkeit der Geburtseinleitung ist nicht nur ein lokales Problem. Die nationale Kaiserschnittrate ist auf 31,1 % gestiegen, was einem Anstieg von 50 % seit 1996 entspricht (2). Ein Teil des Grundes für diesen Anstieg der Kaiserschnittrate ist die allgegenwärtige Anwendung der Geburtseinleitung. Dieses Risiko kann durch die Verwendung von Zervixreifungsmitteln gemildert werden, wenn ein Muttermund für die Einleitung ungünstig ist. Es werden sowohl pharmakologische (Prostaglandinanaloga) Reifungsmittel als auch mechanische Verfahren verwendet, aber kein einziges Verfahren hat gezeigt, dass es einen signifikanten Vorteil gegenüber den anderen Verfahren bietet. Viele Zentren, einschließlich unseres, verfügen über mehrere verschiedene Methoden, da jede Reifungsmethode eine oder mehrere einzigartige Kontraindikationen für ihre Verwendung während der Geburtseinleitung haben kann.

Eine aufkommende Modalität für die Zervixreifung und Weheneinleitung war die transzervikale Foley-Ballonkatheterplatzierung, von der angenommen wird, dass sie durch mechanische Dilatation des Gebärmutterhalses funktioniert. Die Modalität ist zum Teil aufgrund ihrer Wirksamkeit, Sicherheit und niedrigen Kosten populär geworden. Die beliebteste Methode zur Geburtseinleitung im Banner Good Samaritan Medical Center ist die Anwendung von Prostaglandin mit kontrollierter Freisetzung (Cervidil™). Diese Modalität ist teuer und kann mehr als eine Dosis erfordern, wodurch die Dauer der Geburtseinleitung und die Krankenhauskosten erhöht werden. Eine gründliche Literaturrecherche wurde auf PubMed mit den Suchbegriffen „foley“ „labor induction“ „prostaglandin E2 vaginal insert“ von 1972 bis 2009 durchgeführt und bis heute gibt es keine randomisierten Studien, die die Wirksamkeit dieser beiden Modalitäten zur Geburtseinleitung vergleichen. Darüber hinaus sind die klinischen Studien.gov Website (www.clinicaltrials.gov) wurde gesucht und es gibt keine aktiven oder zuvor abgeschlossenen Studien zu Cervidil™ im Vergleich zum transzervikalen Foley-Ballon zur Geburtseinleitung. Daher schlagen wir eine randomisierte kontrollierte klinische Studie vor, um die vergleichende Wirksamkeit dieser beiden Modalitäten für die Zervixreifung und die Geburtseinleitung bei termingerechten und kurzfristig termingerechten Frauen zu bewerten.

METHODIK:

Alle HIPAA- und GCP-Vorschriften werden befolgt und die IRB-Zulassung wird eingeholt.

Dies ist eine randomisierte kontrollierte Studie, die am Banner Good Samaritan Medical Center (BGSMC) und am Banner Desert Medical Center (BDMC) ab dem 1. Februar 2010 durchgeführt wurde und andauerte, bis ungefähr 330 Patienten aufgenommen wurden. Die Patienten werden durch ein Online-Randomisierungssystem entweder einem transzervikalen Foley-Katheter oder Prostaglandin mit kontrollierter Freisetzung (Cervidil™) im Verhältnis 1:1 zugewiesen. Der verwendete Foley-Katheter ist ein 30 cc/24 F. Der Foley-Ballon wird in den Gebärmutterhals platziert und ein Ballon wird mit Wasser gefüllt, um Druck auf den Gebärmutterhals auszuüben, damit die mechanische Dilatation stattfinden kann. Nachdem der Foley-Katheter platziert wurde, überprüft der Krankenschwester (durch leichtes Ziehen) die Platzierung des Katheters alle 2 Stunden, bis er sich gelöst hat. Der Foley-Katheter wird entweder durch spontanen Ausstoß oder nach 12 Stunden entfernt, wenn er nicht ausgestoßen wird.

Wenn die Patientin in den Arm mit Prostaglandin mit kontrollierter Freisetzung (Cervidil™) randomisiert wird, wird ein Prostaglandin mit kontrollierter Freisetzung (Cervidil™) in das hintere Scheidengewölbe eingebracht, um die Reifung oder Erweiterung und Erweichung des Gebärmutterhalses zu unterstützen, und nach 12 Stunden entfernt. Dieses Medikament kann für weitere 12 Stunden gemäß den ärztlichen Anordnungen und Standardbehandlungsverfahren wiederholt werden. Das Prostaglandin mit kontrollierter Freisetzung (Cervidil™) sollte früher entfernt werden, wenn eine Tachysystole (definiert als mehr als 5 Uteruskontraktionen in 10 Minuten) festgestellt wird.

Nach dem Ausstoßen des Foley-Katheters oder nach 12 Stunden in jeder Gruppe wird Oxytocin gemäß dem Verabreichungsprotokoll des Krankenhauses begonnen. Andernfalls liegt das Arbeitsmanagement im Ermessen des behandelnden Arztes. Prophylaktische Antibiotika werden nur verabreicht, wenn dies angezeigt ist (GBS-Prophylaxe, Entwicklung einer Chorioamnionitis während der Wehen usw.).

Es wird eine Master-Fächerliste erstellt. Datenerfassungsformulare weisen eindeutige Patientennummern zu, die mit eins beginnen und mit der Masterliste korrelieren. Datenerfassungsformulare enthalten keine Patientennamen, aber die Masterliste hat eine Nummer, die mit der Patienten-ID korreliert. Die Datenerfassungsformulare erfassen demografische Informationen, einschließlich des Geburtsdatums, für statistische Analysen. Alle Listen werden vertraulich behandelt und unter Verschluss aufbewahrt. Die Masterliste wird nach Abschluss der Studie und Erstellung des Abschlussberichts vernichtet.

Variablen:

Ergebnisse:

1. Primär: Zeit vom Beginn der Induktion bis zur Geburt

2. Sekundär:

   A. Anteil der nach 12 Stunden entbundenen Patientinnen B. Anteil der nach 24 Stunden entbundenen Patientinnen C. Anteil der nach 12 Stunden vaginal entbundenen Patientinnen D. Anteil der nach 24 Stunden vaginal entbundenen Patientinnen E. Chorioamnionitis (definiert als eine Temperatur von 38 °C oder höher und eines der folgenden: Herzfrequenz der Mutter über 100, Ausgangsherzfrequenz des Fötus über 160, Empfindlichkeit der Gebärmutter und/oder eitriger oder übel riechender Zervixausfluss) F. Endometritis (definiert als postpartale Temperatur von 38 °C oder höher). bei 2 oder mehr Gelegenheiten und keine andere Fieberquelle) G. Gesamtrate der Kaiserschnitte H. Infektion (intrapartal, postpartal, Ursache) I. Neugeboreneninformationen bei Entbindung und Entlassungsstatus (Geburtsgewicht, Apgare, Nabelschnur-pH-Wert, Anomalien, Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation , andere Komplikationen, Tod des Neugeborenen) J. Informationen nach der Geburt (Endometritis, Uterusschmerzhaftigkeit, mütterliche HF > 100 BMP, eitriger Zervixausfluss, Wundkomplikationen, Ileus/Obstruktion, Pneumonie, DVT/PTE (mit Heparin behandelt) Intraperitonealer Saum Atom, intraperitonealer Abszess, HWI, Pyelonephritis, Aufnahme der Mutter auf die Intensivstation, Tod der Mutter) K. Datum und Uhrzeit der Entlassung der Mutter und des Neugeborenen

3. Prädiktoren:

A. Demografische Daten der Patientin (Geburtsdatum, Rasse, Größe, Gewicht) B. Vitalfunktionen C. Komorbiditäten der Mutter (chronische Hypertonie, Schwangerschaftshypertonie, Diabetes, Fettleibigkeit oder BMI) Entbindungen, Präeklampsie, > 41. Schwangerschaftswoche, Gruppen-Beta-Streptokokken-Status E. Körperliche Untersuchung (sterile vaginale Untersuchung, Membranstatus) F. Informationen zu Studienmedikation/Gerät (Zeitpunkt der Verabreichung, Entfernung, Erfolg der Platzierung) G. Sonstige Einleitungsmedikamente (falls indiziert) H. Intrapartale Antibiotika (falls ja, Grund der Verabreichung) I. Entbindungsdaten (Datum, Uhrzeit, Art der Entbindung)

STATISTISCHE ANALYSE: Es wird deskriptive Statistik verwendet, wobei kontinuierliche Variablen als Mittelwerte und Standardabweichungen und kategoriale Variablen als Prozentsätze angegeben werden. T-Tests werden verwendet, um kontinuierliche Variablen und den Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen zu analysieren. Lineare Regression wird verwendet, um Prädiktoren für das primäre Ergebnis zu bestimmen, und logistische Regression für kategoriale Ergebnisse. Ein zweiseitiges p < 0,05 wird als signifikant angesehen.

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE: Aus der Durchsicht der verfügbaren Literatur zur Bewertung dieser beiden Modalitäten für die Geburtseinleitung (in separaten Studien) treffen wir die folgenden Annahmen für unsere Leistungsberechnung: 1. Die durchschnittliche Lieferzeit in der Cervidil-Gruppe beträgt 24 Stunden. 2. Die Standardabweichung für die Lieferzeit in jeder Gruppe beträgt 15 Stunden. 3. Eine klinisch signifikante Verkürzung der Zeit bis zur Entbindung beträgt in der Foley-Gruppe 6 Stunden (auf durchschnittlich 18 Stunden). Bei einem Alpha von 0,05 und einem 1-Beta von 0,90 ist eine Stichprobengröße von 264 (132 in jeder Gruppe) erforderlich. Unter Berücksichtigung einer Kaiserschnittrate von 20 %, sodass eine separate Analyse nur für die Patientinnen durchgeführt werden kann, die vaginal entbunden haben, müssen insgesamt 330 Frauen aufgenommen werden.

ZWISCHENDATENANALYSE:

Aufgrund des neuartigen Charakters dieses vergleichenden Induktionsschemas werden eine Zwischenanalyse und eine Sinnlosigkeitsanalyse durchgeführt, wenn die ersten 100 Studienpatienten aufgenommen wurden. Die Futility-Analyse hilft dabei, den Studienfortschritt zu steuern.

Zu Beginn der Studie wird ein Data Safety Monitoring Board (DSMB) eingerichtet. Das DSMB wird aus einem unabhängigen Geburtshelfer-Gynäkologen, einem Statistiker und einem Bioethiker bestehen. Es wird regelmäßig SAEs überprüfen.

Es wird auch eine Zwischenanalyse durchführen, wenn 100 Probanden entbunden wurden. Unter Verwendung der O'Brien-Fleming-Methode beträgt der p-Wert für das Abbrechen der Studie aufgrund von Überlegenheit 0,0051. Bei der abschließenden Analyse beträgt das verbleibende Alpha zur Bestimmung der Überlegenheit 0,0477. Für die Vergeblichkeitsanalyse wird, wenn 100 Probandinnen vaginale Entbindungen hatten, eine bedingte Stärke berechnet. Wenn die bedingte Trennschärfe < 0,20 ist, wird die Studie wegen Sinnlosigkeit abgebrochen.